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Patientenfokussiertes Handeln statt Methodenstarrheit

Im Februar lud die DG Paro Gesundheitspolitiker, Wissenschaftler sowie Vertreter der Zahnärzte und Krankenkassen zum Parlamentarischen Abend ein.

Unter dem Motto „Parodontitistherapie im Fokus – wie bewerten wir die Wirksamkeit?“ diskutierten die Gäste in Berlin wissenschaftliche Nutzenbewertungen und deren versorgungspoliti­sche Konsequenzen. Anlass war ein Vorbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), der die Wirksamkeit der Parodontitistherapie wegen feh­len­­der randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) in Zweifel gezogen hatte und keine Notwendigkeit sieht, die unterstützende Parodontitistherapie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. In der Diskussion zeigten sich die Gäste weitgehend einig: Methodenstarrheit in der Bewertung von Behandlungsmethoden, vor allem auf Kosten einer angemessenen Versorgung der Patienten, sei der falsche Weg.

Prof. Dr. Christof Dörfer, Präsident der DG Paro, machte in der Begrüßung deutlich, dass die Bewertung von Behandlungsmethoden weit über die Zahnmedizin hinausgeht und die Medizin insgesamt berührt. Im Kern gehe es darum, wie Wissen gewonnen und zum Nutzen des Patienten versorgungspolitisch eingesetzt werden kann. Die Entwicklung der vorigen Jahrzehnte, weg von „Eminenz“ hin zu evidenzbasierter Medizin, sei ohne jeden Zweifel begrüßenswert. Allerdings blockiere eine Reduktion evidenzbasierter Medizin auf randomisierte kontrollierte Studien (randomized controlled trials, RCTs) die evidenzbasierte Patientenversorgung anstelle sie zu fördern. Es würden Studien ignoriert, die zur ärztlichen Entscheidungsfindung beitragen. Gerade in der Parodontologie liegen zahlreiche Studien vor, die zwar den Qualitätsstandards zur Zeit der Publikation, nicht aber den heutigen entsprechen.

 

Erfahrung nicht durch statis­tische Evidenz zu ersetzen

Den Aspekt der evidenzbasierten Medizin griff auch Prof. Dr. Giovanni Maio auf. Der Medizinethiker der Universität Freiburg fragte, welche Arten von Evidenz die Zahnmedizin benötigt, um die bestmögliche Behandlung der ­Patienten sicherzustellen. Unter Rückgriff auf David Sackett, einen Pio­nier der evidenzbasierten Medizin, kritisierte er deren ideologische Überhöhung und die Gefahr, dass sie entgegen ihrer Intention zu ökonomisch und politisch motivierter Versorgungssteuerung genutzt werden könnte.

Gerade Zahnmediziner benötig­ten neben Studienwissen profun­de Erfahrung und die Fähigkeit, allgemeine Erkenntnisse auf den konkreten Patientenfall  anzuwenden. Indikationsstellung in der Zahnmedizin sei ein kreativer Prozess, der nicht auf Basis eines Algorithmus erfolgen könne. Maio warnte, RCTs als absoluten Königsweg der Evidenz zu postulieren, der jede andere Form des Wirksamkeitsnachweises für ungültig erklärt. Wenngleich diese in vielen Bereichen, etwa Medikamentenstudien, äußerst sinnvoll seien, stoße dieses Evidenzmodell gerade in der Zahnmedizin an seine Grenzen: Wie sollen Interaktionen des Zahnarztes mit seinem Patienten verblindet werden? Und will man Patienten erwiesenermaßen notwendige Behandlungen verweigern, um mit ihnen als Kontrollgruppe Wissen zu generieren? Der Me­di­zin­ethiker plädierte daher dafür, die Sinnhaftigkeit von RCTs  auch einmal infrage zu stellen und mutig nach anderen Wegen der Evidenz zu suchen.

 

Teilnehmer_DGParo

Die Teilnehmer des Parlamentarischen Abends der DG Paro.

 

Erfolgreiche Behandlung der Parodontitis

Prof. Dr. Peter Eickholz, Universität Frankfurt, verdeutlichte die Entstehung und Entwicklung der Parodontitis und zeigte präventive Maßnahmen wie moderne Konzepte zur Behandlung auf. Die menschliche Mundhöhle ist bakteriell besiedelt, was jedoch im gesunden Zustand kein Problem ist: Der Körper sorgt durch seinen Abwehrmechanismus dafür, dass die im Zahnbelag enthaltenen Bakterien nicht in den Körper eindringen. Wird jedoch dieser bakterielle Biofilm nicht regelmäßig und gründlich entfernt, kann eine Entzündung entstehen und in eine Parodontitis münden.

Um dieser Gefahr präventiv zu begegnen, sollten Risikofaktoren, beispielsweise Rauchen, vermieden und der dysbiotische Biofilm durch häusliche und professionelle Mund­hygiene regelmäßig entfernt werden. Kommt es zur Erkrankung, wird mit der aktiven wie auch der unterstützenden Parodontitistherapie der Biofilm aus den Zahnfleischtaschen entfernt, um, so Eickholz, die „Verteidigungsmannschaften des Körpers aus Immunzellen in der Gingiva durch unsere zahnärztlichen Maßnahmen zu entlasten wie ein Einsatzheer in einer Belagerungsschlacht“, und so den Gewebeabbau zu stoppen. „Wir wissen, dass diese Behandlung effektiv dabei hilft, die Parodontitis aufzuhalten und Zähne zu erhalten. Das ist weltweit konsentiert“, so Eickholz.

 

Plädoyer für Methoden­vielfalt

Dörfer ging in seiner Präsentation näher auf die methodischen Kriterien des IQWiG ein und spannte den großen Bogen des wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns von der Epidemiologie über die Grundlagen- und klinische Forschung bis hin zu Versorgungsforschung und Public Health. Unter dem Titel „Bestmögliche vs. bestverfügbare Evidenz“ thematisierte er das Pro und Contra von RCTs, die zwar ein geringes Verzerrungsrisiko aufweisen, aber unter künstlichen Bedingungen operieren würden. Gerade für komplexe Systeme wie eine Parodontitistherapie sei diese Kontrolle der Rahmenbedingungen aber schon per se eine Verzerrung. Aus seiner Sicht ist der Primat der RCTs vor allem auf die Angst vor Verzerrung zurückzuführen – dieser Angst dürfe jedoch nicht jede andere Art des Erkenntnisgewinns geopfert werden.

Als Gegenentwurf stellte Dörfer Leitlinien vor, die nicht allein auf RCTs basieren, sondern das publizierte Wissen umfassend einbeziehen – einschließlich einer transparenten Darstellung des Verzerrungsrisikos. Darüber hinaus werden die Studien in einem interdisziplinären Diskurs unter Einbeziehung aller Mitspieler im Gesundheitssystem bewertet. Damit werde die Methodenstarrheit überwunden, publiziertes Wissen gehe nicht verloren und Empfehlungen könnten entlang verschiedener Sicherheissgrade abgegeben werden. Der DG Paro-Präsident ist überzeugt: Flexible, multidisziplinäre Entscheidungsprozesse spiegeln die Versorgungsrealität besser wider als rigoroses methodenorientiertes Vorgehen. Das Verzerrungsrisiko sei zwar ein wichtiges, aber nicht das einzige Beurteilungskriterium für Evidenz.

 

Politik sieht Gesprächs- und Handlungsbedarf

Dirk Heidenblut (SPD) fragte in seinem Statement, ob die methodischen Vorgaben des IQWiG für die Nutzenbewertung zielführend seien. Wenngleich RCTs in bestimmten medizinischen Bereichen angezeigt seien, müsste doch stets hinterfragt werden, auf welcher Basis Entscheidungen über den Nutzen von Behandlungen getroffen würden. Darüber müsse auch mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gesprochen werden.
Christine Aschenberg-Dugnus (FDP) sieht die Politik ebenfalls in der Pflicht: „Für uns steht im Fokus, dass die Patienten bestmöglich versorgt werden. Nur weil keine RCTs vorliegen, bedeutet das nicht automatisch, dass bestimmte Behandlungen nicht wirken.“ Medizin sei kein „Produzieren nach Vorgaben“, sondern müsse auch Erfahrungen der Behandler berücksichtigen.

Ähnlich schätzt dies Dr. Kirsten Kappert-Gonther (Bündnis 90/Die Grünen) ein, für die ärztliches Handeln stets auch ein fortdauernder Reflektionsprozess unter Überprüfung der Quellen ist – nicht überall, wo Evidenz draufstehe, sei auch Evidenz drin. Zudem bestehe die Gefahr sozialen Ungleichgewichts, wenn bestimmte präventive oder nachsorgende Behandlungen wie die unterstützen­de Parodontitistherapie wegen vermeintlich fehlender Evidenz nicht im Leistungskatalog der GKVen seien und privat gezahlt werden müssten.

 

Wissenschaftspolitische ­Herausforderung mit Folgen

In der abschließenden Diskussion wurde die evidenzbasierte Medizin und ihre Bedeutung für die Arbeit des IQWiG nochmals kontrovers beleuchtet. Der Vertreter des GKV-Spitzenverbands, Dr. Michael Kleinebrinker, etwa wies  auf die Ursprünge der evidenzbasierten Medizin für die Nutzenbewertung von Therapien und ihre Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV hin. Diese solle Sicherheit schaffen und die GKV-Leistungen auf eine transparente, verlässliche Basis zum Nutzen des Patienten stellen. Dessen Versorgung sei kein Experimentierfeld und eine Veränderung der Entscheidungsgrundlage daher sorgfältig abzuwägen.

Dr. Wolfgang Eßer, Vorstandsvorsitzender der KZBV, sieht hier die Notwendigkeit eines versorgungspolitischen Dialogs zwischen allen beteiligten Institutionen. „Die Träger des G-BA werden entscheiden müssen, ob sie der Argumentation des IQWiG folgen“, so Eßer. Er selbst sei der Ansicht, dass die Berücksichtigung der Parodontitistherapie in einem neuen Versorgungskonzept eine deutliche Verbesserung für die Patienten sein könnte.
„Wir brauchen ein Versorgungssystem, das alltagstauglich und wirksam ist – immer mit dem Ziel, das Gesundheitssystem zu verbessern“, betonte auch Prof. Dr. Dietmar Oesterreich, Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer. Dabei sei ein Ausgleich zwischen evidenz­basierten Methoden und Erfahrungswissen zu schaffen. Schließlich müsse immer eine Re-Individualisierung der Evidenz vorgenommen werden.

Unabhängig von der konkreten Frage der methodischen Nutzenbewertung und dem Für und Wider evidenzbasierter Medizin zogen die Gäste des Parlamentarischen Abends ein klares Fazit: Das Gesundheitswissen in der Bevölkerung muss durch konsequente Aufklärung weiter verbessert werden. Gerade die Parodontitis wird häufig bagatellisiert auch in ihren Wechselwirkungen mit der Allgemeingesundheit. Dies ist eine gesellschaftspolitische Aufgabe, die nicht allein von den Zahnmedizinern bewältigt werden kann, sondern breite Unterstützung erfordert. Die Realisierung des aktuellen Konzepts der KZBV für die systematische Parodontitistherapie im Leistungskatalog der GKV könnte dazu einen wichtigen Beitrag leisten.

Dr. Martina Neunecker, Wiesbaden

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