WISSENSCHAFT

Leandro A. Hilgert a, Soraya C. Leal a, Ewald M. Bronkhorst b, Jo E. Frencken c

a Associate Professor, Abteilung für Zahnmedizin, School of Health Sciences, Universität von Brasília, Brasilien. b Statistiker, Abteilung für Präventive und Prothetische Zahnmedizin, College of Dental Sciences, Radboud Universität Nijmegen Medical Center, Niederlande. c Associate Professor, Abteilung für Orale Globale Gesundheit, College of Dental Sciences, Radboud Universität Nijmegen Medical Center, Niederlande.

Langzeitwirkung des überwachten Zähneputzens auf Plaque und ­Zahnfleischbluten von Schulkindern Übersetzer: Jean-François Roulet

Quintessenz für das Praxisteam Überwachtes Zähneputzen auf dem Schulgelände während der Schultage über vier Jahre führte bei Kindern mit hohem Kariesrisiko zu einer signifikant höheren Plaquereduktion als bei vergleichbaren Kindern, die nicht an einem solchen Programm teilgenommen haben. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Plaquereduktion zwischen Kindern mit hohem Kariesrisiko, die ihre Zähne unter täglicher Aufsicht putzten, und Kindern mit niedrigem Kariesrisiko, deren Zähneputzen nicht überwacht wurde.

Abstract cluster-randomised design: 1. Ultra-Con- caries-risk first permanent molars received servative Treatment (UCT): small cavities ART sealants (ART/USTB). Low caries-risk Purpose: To test the hypothesis that, in in primary molars were restored using ART, children (dmft ≤ 1) formed the no-treat- high caries-risk children, supervised tooth- while medium and large cavities were left ment/USTB group. 273 children were ex- brushing (STB) reduces visible plaque levels open and cleaned under daily supervised amined at baseline (T0) and after 4 years and gingival bleeding to a greater extent toothbrushing together with the remai- (T1) according to the VPI and GBI indices. than does unsupervised toothbrushing ning dentition (UCT/STB); 2. Conventional Data were analysed using linear and logis- (USTB) in comparable children and in low Restorative Treatment (CRT): primary mo- tic regression. caries-risk USTB children over 4 years. lars were restored with amalgam, while high caries-risk first permanent molars re- Results: Mean VPI and mean GBI scores Materials and Methods: High caries-risk ceived resin sealants (CRT/USTB); 3. Atrau- were statistically significantly lower at T1 schoolchildren, ages 6 to 7, were allocated matic Restorative Treatment (ART): primary than at T0. Reduction in mean VPI scores to three oral healthcare protocols using a molars were restored using ART, while high in UCT/STB children was statistically signi-

70 prophylaxe impuls 23. Jahrgang, 70-77, 2019 L.A. Hilgert, S.C. Leal, E.M. Bronkhorst, J.E. Frencken, Übersetzung aus dem Englischen. Erstveröffentlichung in Oral Health & Preventive Langzeitwirkung des überwachten Zähneputzens Dentistry. Long-term effect of supervised toothbrushing on levels of plaque and gingival auf Plaque und Zahnfleischbluten von Schulkindern bleeding among schoolchildren. 2017;15(6):537-42. doi: 10.3290/j.ohpd.a39593. Mit freundlicher Genehmigung der Autoren und des Quintessenz Verlages.

ficantly higher than for CRT+ART/USTB chil- Plaque Index) und GBI- (Gingivaler Blu- (6) gestoppt werden konnte. Das stellt die dren over 4 years (p = 0.03), but no diffe- tungs Index) Indizes untersucht. Die Daten Notwendigkeit zur Füllung von Milchzäh- rence was observed between UCT/STB and wurden mit linearer und logistischer Re- nen mit reinigbaren Kavitäten in Frage (7). no-treatment/USTB children (p = 0.361). No gression analysiert. Immerhin, die Restauration einer nicht rei- statistically significant difference in the re- nigbaren kariösen Kavität im Dentin zielt duction of mean GBI scores was observed Ergebnisse: Zum Zeitpunkt T1 waren die darauf ab, die Plaqueretentionsstelle zu eli- between UCT/STB and CRT+ART/USTB mittleren VPI- und GBI-Werte statistisch minieren und mit einem Füllungsmaterial (p = 0.62) and no-treatment/USTB children signifikant niedriger als zu Beginn der ­ Form und Funktion des Zahnes wiederher- (p = 0.74). Studie (T0). Die Reduktion der mittleren zustellen, was eine einfache Plaqueentfer- VPI-Werte war nach vier Jahren bei UKB/ nung ermöglicht. Conclusion: In high caries-risk children, ÜZP-Kindern statistisch signifikant höher the protocol based on supervised tooth- als bei KRB + ART/UZB-Kindern (p = 0,03), Die Wirksamkeit eines Mundhygieneproto- brushing presented greater reduction in vi- jedoch wurde kein Unterschied zwischen kolls, welches die Entfernung von Biofilm sible plaque levels than did protocols based UKB/ÜZP und Nichtbehandlung/UZP-Kin- von zugänglichen und reinigbaren Kavitä- on restorations and sealants over 4 years. dern beobachtet (p = 0,361). Für GBI-Wer- ten in Milchmolaren durch Zähneputzen te existierte kein statistisch signifikanter mit fluoridhaltiger Zahnpasta und die Fül- Zusammenfassung Unterschied zwischen UKB/ÜZP und KRB + lung nicht reinigbarer Kavitäten mit dem ART/UZB (p = 0,62) und Nichtbehandlung/ ART-Verfahren (atraumatische restaurative Ziel: Überprüfung der Hypothese, dass bei UZP Kindern (p = 0,74). Therapie) vorsah, wurde in einer Studie un- Kindern mit hohem Kariesrisiko überwach- tersucht (8). Dieses Verfahren wurde als ult- tes Zähneputzen (ÜZP) Plaque und Zahn- Schlussfolgerung: Bei Kindern mit hohem rakonservative Behandlung (UKB) bezeich- fleischbluten in einem Zeitraum von vier Kariesrisiko zeigte das auf dem überwach- net und in der Studie mit zwei restaurativ Jahren in einem größeren Ausmaß redu- ten Zähneputzen basierende Protokoll geprägten Mundgesundheitsprotokollen ziert als unbeaufsichtigtes Zähneputzen über vier Jahre eine stärkere Plaquereduk- verglichen: konventionelle restaurative Be- (UZP) in einer vergleichbaren Kindergrup- tion als jene Protokolle, die Restaurationen handlung mit Amalgam (KRB) und ART un- pe sowie in einer Gruppe mit geringem Ka- und Versiegelungen umfassten. ter Verwendung eines hochviskösen Glas- riesrisiko. ionomerzementes (8). Die klinische Studie ❚ Keywords: Kariesprävention, zeigte keine signifikanten Unterschiede in Material und Methoden: Schulkinder mit Zähneputzen, Mundgesundheit ❚ den Überlebensraten von Milchmolaren bei hohem Kariesrisiko im Alter von sechs bis Schulkindern mit initial hohem Kariesrisiko sieben Jahren wurden mit einem Clus- Einleitung zwischen den drei Vorgehensweisen über ter-randomisierten-Design in vier Gruppen 3,5 Jahre (8). Die Biofilmentfernung bei mit unterschiedlichen Mundhygiene-Pro- Karies wird durch das Vorhandensein einer Kindern aus der UKB-Gruppe wurde un- zeduren eingeteilt: 1. Ultra-Konservative kariogenen Plaqueflora auf einer Zahn- ter überwachtem Zähneputzen durchge- Behandlung (UKB): Kleine Kavitäten in den oberfläche verursacht und zudem wird de- führt (ÜZP), welches täglich während der Milchmolaren wurden unter Verwendung ren Progredienz gefördert. Die Integrität Schulzeit stattfand. Die Kinder, welche den von ART (atraumatische restaurative Thera- der Plaque (des Biofilms) zu zerstören oder restaurativ geprägten Verfahren zugeteilt pie) mit Glasionomerzement gefüllt, wäh- sie von Zahnoberflächen zu entfernen, wird waren (KRB und ART) und jene, welche zu rend mittlere und große Kavitäten offenge- regelmäßig als die beste Maßnahme ange- Beginn der Studie ein niedriges Kariesrisiko lassen und zusammen mit dem restlichen sehen, um die Entwicklung und Progres­ aufwiesen (dmft ≤ 1) – und daher die Krite- Gebiss bei täglich überwachtem Zähneput- sion von kariösen Läsionen zu verhindern rien zur Aufnahme in die Studie nicht erfüll- zen gereinigt wurden (UKB/ÜZP). 2. Kon- (1, 2). Tägliches Zähneputzen zur Entfer- ten oder keine Notwendigkeit zur Behand- ventionelle restaurative Behandlung (KRB): nung von Biofilm, zusammen mit topischer lung hatten – wurden vom überwachten Milchmolaren wurden mit Amalgam res- Fluoridapplikation, ist die Grundlage für je- Zähneputzen in der Schule ausgeschlos- tauriert, während die ersten bleibenden des Programm zur Kariesvorbeugung (3). sen (UZP) (8). Molaren bei hohem Kariesrisiko versiegelt wurden (KRB/UZP). 3. ART: Die Wiederher- Die Entfernung von Biofilm ist nicht auf die In der vorliegenden Studie wurde die Fra- stellung der Milchmolaren erfolgte mittels Schmelzoberfläche beschränkt, sie kann ge gestellt, ob ein langfristiger Nebeneffekt ART, bei Vorliegen eines hohen Kariesrisikos auch bei Kavitäten durchgeführt werden, des täglich überwachten Zähneputzens für erhielten die ersten permanenten Molaren sofern diese einer Reinigung mit Zahnbürs- die Mundhygiene und die gingivale Ge- ART-Versiegelungen (ART/UZP). 4. Kinder te und Zahnpasta zugänglich sind (2, 4). Es sundheit aller Zähne dieser Kinder besteht. mit niedrigem Kariesrisiko (dmft ≤ 1) bilde- wurde gezeigt, dass durch die Reinigung Die Nullhypothese war, dass nach vier Jah- ten die Nichtbehandlung/UZP-Gruppe. 273 mit Zahnbürste und Zahnpasta der Kari- ren bezüglich der Verringerung sichtbarer Kinder wurden zu Studienbeginn (T0) und esprozess in aktiven kariösen Kavitäten in Plaque (Visible Plaque Index VPI) und der nach vier Jahren (T1) gemäß VPI- (Visible Milchzähnen (5) und an Wurzeloberflächen Verringerung von Zahnfleischbluten (Gin-

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givaler Blutungs Index GBI) keine Unter- Konventionelle restaurative deten Zahnarzthelferin zwischen Mai 2009 schiede zwischen Kindern, die zu der UKP/ Behandlung (KRB) und Dezember 2012 ihre Zähne. Dabei wur- ÜZP-Gruppe (Test) und jenen, die zu den Dentinkariesläsionen mit Kavitätenbildung den alle Zähne der Kinder gereinigt. Ab De- kombinierten KRB + ART/UZP-Gruppen in Milchmolaren wurden mit rotierenden zember 2012 wurde keine Zahnputzüber- (Kontrolle) bzw. Nichtbehandlung/UZP-­ Instrumenten exkaviert und mit Amalgam wachung mehr durchgeführt. Die Kinder Gruppen (Kontrolle) gehörten, bestehen. (Permite, regular set, SDI; Melbourne, Aust- mit diesem Mundgesundheitsprotokoll bil- ralien) gefüllt, während die Okklusalflächen deten die UKB/ÜZP-Gruppe (Testgruppe). Material und Methoden der ersten bleibenden Molaren mit hohem Kariesrisiko mit einem Kompositversiegler Die Kinder, die zu Beginn der Studie ein Studiendesign (Fluoroshield, Dentsply; Petrópolis, Brasili- geringes Kariesrisiko aufwiesen, erhielten Diese Cluster-randomisierte kontrollierte en) versiegelt wurden. Für die restaurative keine zusätzliche Mundpflege und mussten klinische Studie im Parallel-Design (Cluster Therapie stand in der Schule eine Dental- sich auf das in der Region vorherrschende = Zugehörigkeit in einer bestimmten Schu- einheit zur Verfügung. Die Kariesrisikobe- Gesundheitssystem verlassen. Diese Kinder le) wurde in allen sechs verfügbaren öffent- wertung der Okklusalflächen der Sechser bildeten die Gruppe ohne beaufsichtigtes lichen Grundschulen von Paranoá, einem basierte auf Anzeichen einer aktiven kari- Zähneputzen: Gruppe (keine Behandlung/ unterprivilegierten Vorort von Brasília, Fe- ösen Initialläsion und der Fissurentiefe. Für UZB) (Testgruppe). deral District, Brasilien, durchgeführt. Eine diese Gruppe wurde kein überwachtes Zäh- epidemiologische Studie der sechs- bis sie- neputzen implementiert. Alle Kinder, unabhängig von ihrer Grup- benjährigen Kinder, die diese Schulen be- penzuteilung, erhielten zu Beginn der Stu- suchten, wurde vor der vorliegenden Stu- Atraumatische restaurative die ein Mundhygiene-Kit mit einer Zahn- die durchgeführt (9). Einschlusskriterien Behandlung (ART) bürste, einer Tube fluoridierte Zahnpasta waren: 1. guter allgemeiner Gesundheits- Dentinkariesläsionen mit Kavitätenbildung (1.000 ppm), eine Zahnpasta mit Farbstoff zustand, 2. Einverständniserklärung, un- in Milchmolaren wurden mit Handinstru- zum Anfärben des Biofilms und Zahnseide. terschrieben von Eltern oder Betreuern, 3. menten gereinigt und mit einem hochvis- Sie wurden instruiert, wie man diese Hilfs- hohes Kariesrisiko aufgrund von mindes- kösen Glasionomerzement (Ketac Molar mittel benutzt und aufgefordert, ihre Zäh- tens zwei Dentinkariesläsionen mit Kavi- Easymix, 3M ESPE; Seefeld, Deutschland) ne zweimal täglich zu putzen. Qualitätskon- tätenbildung in den Milchmolaren ohne nach dem ART-Verfahren gefüllt (10), wäh- trollen wurden nicht durchgeführt und die Schmerzen oder Symptome einer Pulpa- rend die Kauflächen mit hohem Kariesri- Zahnputzfrequenz zu Hause wurde nicht beteiligung. In die Studie aufgenommene siko der Sechser mit dem gleichen Glas- erfasst. Kinder wurden schulweise den KRB-, ART- ionomerzement versiegelt wurden. Das oder UZP-Behandlungsverfahren zugeteilt. geschah mit einfachsten Mitteln, gemäß Implementierung Kinder, die in der vorausgegangenen epi- der ART-Philosophie. Kein überwachtes Alle Restaurations- und Versiegelungsver- demiologischen Studie untersucht worden Zähneputzen wurde implementiert. Die fahren wurden von drei ausgebildeten und waren und einen dmft ≤ 1 ohne Anzeichen KRB- und ART-Gruppen dienten als Kont- kalibrierten Kinderzahnärzten von Mai bis von Pulpapathologien oder Schmerzen rolle, da beide die restaurative Versorgung Juli 2009 auf dem Schulgelände durchge- hatten, wurden nicht in die Studie einge- von kariösen Läsionen bei Kindern mit ini- führt. Eine Trockenlegung erfolgte mittels schlossen, stellten jedoch eine Vergleichs- tialem hohem Kariesrisiko beinhalten (und Watterollen. Die genaue Vorgehensweise gruppe mit anfänglich niedrigem Kariesri- die Versiegelung der unter hohem Karies- bei der Restauration und Versiegelung der siko dar. risiko stehenden Sechser), zudem ohne Zähne wurde an anderer Stelle beschrie- überwachtes Zähneputzen. Sie wurden ben (8). Studiendesign, Stichprobengewinnung und für die Auswertung kombiniert und als Studienimplementierung wurden an ande- KRB+ART/UKP-Gruppe geführt. Untersuchungsmethoden rer Stelle ausführlich beschrieben (8). Eine Der Biofilm wurde von drei unabhängi- Kurzbeschreibung der Behandlungspro- Ultrakonservative Behandlung (UKB) gen Gutachtern (Zahnärzten) mit dem Vi- tokolle ist unten stehend aufgeführt. Die Kleine nicht reinigbare Kavitäten mit Den- sible Plaque Index (VPI=basiert auf der Studie wurde von der Ethikkommission tinkaries in Milchmolaren wurden mit dem Erhebung sichtbarer Plaque) (11) und Zahn- der Universität von Brasília, Medizinische ART-Ansatz restauriert. Große und mittlere fleischbluten mit dem Gingiva Blutungs In- Fakultät, genehmigt (Referenz 081/2008) Kavitäten mit Dentinkaries der Milchmola- dex (GBI) (11) zu Beginn (T0, März bis Juni und im niederländischen Studienregister ren wurden bei Bedarf geöffnet und erwei- 2009) und nach vier Jahren (T1, März bis registriert (Referenz 1699). tert, um Biofilmentfernung mit Zahnbürste Mai 2013) erfasst. Als Hilfsmittel wurde ein und Zahnpasta zu ermöglichen. Das ge- batteriebeleuchteter Mundspiegel (Ku- Behandlungsprotokolle schah mit einfachsten Mitteln, gemäß der dos; Hongkong, China) eingesetzt. Einer Die in die Studie aufgenommenen Kinder ART-Philosophie. In der UKB-Gruppe putz- der Gutachter hat an beiden Überprüfun- wurden einem von drei Behandlungsver- ten die Kinder täglich auf dem Schulgelän- gen teilgenommen. Die Gutachter wurden fahren zugeteilt. de unter Beaufsichtigung einer ausgebil- von einem erfahrenen Epidemiologen (JF)

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geschult und kalibriert. Der VPI wurde als handlung von Karies in Milchzähnen un- höhung der Präzision zu erreichen. Für die „vorhanden“ oder „nicht vorhanden“ pro tersuchte, berechnet (8). Die statistische VPI-Werte wurde eine lineare Regressions- Zahnfläche bewertet und als das Verhält- Auswertung wurde mit SPSS, Version 20,0 analyse durchgeführt, um die Wirkung der nis von Oberflächen mit sichtbarem Biofilm (IBM; Armonk, NY, USA), von einem Biosta- unabhängigen Variablen auf den mittleren in Bezug auf die Gesamtzahl der untersuch- tistiker durchgeführt. Die abhängigen Va- VPI zum Zeitpunkt T1 zu ermitteln. Die Ver- ten Oberflächen ausgedrückt. Nur die buk- riablen waren der mittlere VPI-Wert und teilung des mittleren GBI war nicht normal, kalen Oberflächen aller Zähne, welche zum der mittlere GBI-Wert zum Zeitpunkt T1. was eine lineare Regression ausschloss. Da- Zeitpunkt der Untersuchung durchgebro- Die unabhängigen Variablen waren UKB/ her wurde eine logistische Regressionsana- chen waren, wurden untersucht. Der GBI ÜZP-Kinder (initial hohes Kariesrisiko) mit lyse durchgeführt, um die Wirkung der un- wurde als „Blutung“ oder „keine Blutung“ überwachtem Putzen (Testgruppe), KRB abhängigen Variablen auf die abhängigen 10 s nach vorsichtigem Sondieren des buk- + ART/UZP-Kinder (mit initial hohem Ka- Variablen „mittlerer GBI > 0“ zum Zeitpunkt kalen Sulcus aller Zähne im Mund mit der riesrisiko ohne überwachtes Zähneput- T1 zu testen. CPITN-Sonde (Golgran; São Caetano do Sul, zen) (Kontrollgruppe), Nichtbehandlung/ Brasilien) erfasst und als das Verhältnis der UZP-Kinder (mit initial niedrigem Karies- Ergebnisse Zähne mit Blutung zu der Gesamtzahl der risiko ohne überwachtes Zähneputzen) untersuchten Zähne ausgedrückt. (Kontrollgruppe) sowie der mittlere VPI- Von insgesamt 835 Kindern, die zu Beginn Wert und der mittlere GBI-Wert zum Zeit- in der ursprünglichen epidemiologische Statistische Analyse punkt T0. Die letzten beiden Variablen Untersuchung (12) untersucht worden wa- Die Stichprobengröße wurde auf Grund der wurden hinzugefügt, um mögliche Unter- ren, erfüllten 302 die Einschlusskriterien für früheren Hauptstudie, welche die Wirksam- schiede zwischen den Gruppen zum Zeit- diese Studie und wurden den UKB-, KRB- keit der verschiedenen Verfahren zur Be- punkt T0 zu korrigieren und damit eine Er- und ART-Behandlungsprotokollen zuge-

Ursprüngliche epidemiologische Studie NKinder = 835

Einschlusskriterien, Kariesrisikobestimmung

Kinder mit initial Kinder mit initial hohem Kariesrisiko tiefem Kariesrisiko NKinder = 302 NKinder = 348 Zuordnung

UKB-Behandlungsverfahren KRB und ART-Behandlungsverfahren Keine Behandlung (überwachtes Zähneputzen) (kein überwachtes Zähneputzen) (kein überwachtes Zähneputzen) UKB/ÜZP KRB+ART/UZP UZB

Untersuchungen

T0 Anfangs­ NKinder = 91 NKinder = 211 NKinder = 348 untersuchung

T1 (4 Jahre) NKinder = 49 NKinder = 100 NKinder = 124

Abb. 1: Ablaufdiagramm nach CONSORT NKinder =Anzahl Kinder

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ordnet. Von den insgesamt 533 Kindern, grundvariablen entsprechend der Behand- 42 % für Nichtbehandlung/UZP. Die durch- welche die Einschlusskriterien nicht erfüll- lungsgruppen. schnittlichen GBI-Werte wurden um 57 % ten, gehörten 348 zur Gruppe mit initialem für UKB/ÜZP, 73 % für KRB + ART/UZP und niedrigem Kariesrisiko. Diese bildeten die Sichtbare Plaque und 64 % für Nichtbehandlung/UZB reduziert. Nichtbehandlung/UZP-Gruppe. Bezieht Zahnfleischbluten man sich auf die maximale Anzahl von Kin- Die gemittelten VPI- und GBI-Werte der Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse der linearen dern, die in dieser Studie evaluiert werden Kinder gemäß den Behandlungsgruppen Regressionsanalyse bezüglich der Unter- konnten (N = 650), so beträgt die Vierjah- und Auswertungsintervallen sind in Tabel- schiede der mittleren VPI-Werte über den res-Dropout-Rate 58 %. Abbildung 1 zeigt le 2 dargestellt. Die prozentualen Verringe- 4-Jahres-Zeitraum für die Behandlungs- ein CONSORT Flussdiagramm der Studie. rungen der mittleren VPI-Werte waren 58 % gruppen. Nimmt man die UKB/ÜZP-Grup- Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse von Hinter- für UKB/ÜZP, 34 % für KRB + ART/UZP und pe als Bezugspunkt, so ist der Effekt von

Tab. 1: Hintergrundvariablen der Behandlungsgruppen zu Beginn der Untersuchung (T0)

Kinder mit initial Kinder mit initial hohem Kariesrisiko tiefem Kariesrisiko

Behandlungsgruppe überwachtes Zähneputzen kein überwachtes Zähne­ kein überwachtes Zähneput- UKB/ÜZB putzen KRB + ART/UZP zen, keine Behandlung/UZP

Anzahl Kinder 49 100 124

Mittleres Alter (SD) 6,9 (0,36) 6,69 (0,36) 6,73 (0,39)

Geschlecht (% männlich) 53,1 64,0 52,1

Mittelwert dmft (SD) 5,16 (2,24) 5,63 (2,71) 0,24 (0,43)

SD = Standardabweichung

Tab. 2: Mittlerer sichtbarer Plaqueindex (VPI) und mittlerer Gingivablutungsindex (GBI) zu Studienbeginn (T0) und nach vier Jahren (T1) der Behandlungsgruppen

Kinder mit initial Kinder mit initial hohem Kariesrisiko tiefem Kariesrisiko

Behandlungsgruppe überwachtes Zähneputzen kein überwachtes Zähne­ kein überwachtes Zähneput- UKB/ÜZB putzen KRB + ART/UZP zen, keine Behandlung/UZP

Mittelwert VPI (SD) T0 0,76 (0,32) 0,68 (0,31) 0,60 (0,35)

Mittelwert VPI (SD) T1 0,32 (0,26) 0,45 (0,32) 0,35 (0,29)

Mittelwert GBI (SD) T0 0,07 (0,09) 0,15 (0,19) 0,11 (0,20)

Mittelwert GBI (SD) T1 0,03 (0,06) 0,04 (0,08) 0,04 (0,07)

Alle Unterschiede zwischen T0 und T1 sind statistisch signifikant (p < 0,001)

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KRB + ART/UZP 0,088 (p = 0,030). Der Kor- 95% Konfidenzintervall CI: 0,66-2,01) sowie Behandlungseinheit verfügten. Die Kinder relationskoeffizient R2 des Modells beträgt der Gruppe „keine Behandlung/UZP“ (OR = mit initial niedrigem Kariesrisiko stammten 0,03. Diese Ergebnisse zeigen, dass die mitt- 1,12; CI: 0,56-2,26) für den „mittleren GBI > aus allen sechs Schulen. Hier muss erwähnt lere VPI-Wertereduktion über den 4-Jah- 0“ zum Zeitpunkt T1 besteht. werden, dass diese Kinder bezüglich ihrer res-Zeitraum statistisch signifikant höher Mundgesundheit keinen Vorteil gegenüber ist für die UKB/ÜZP-Gruppe im Vergleich Diskussion den Kindern der anderen vier Schulen hat- zur KRB + ART/UZP-Gruppe. ten, weil in den Schulen mit Behandlungs- Kinder, deren Kariesausprägung Behand- einheiten seit Jahren kein Zahnarzt tätig Tabelle 4 zeigt, dass kein statistisch signi- lungsverfahren mit präparatorischen Maß­ war. Die Kinder mit niedrigem Kariesrisiko fikanter Unterschied zwischen UKB/ÜZP nahmen erforderte (KRC, ART, UKB), stamm- waren über alle sechs Schulen verteilt. Alle und KRB + ART/UZP (Odds ratio OR = 1,15; ten aus zwei Schulen, die über je eine Schulen waren in der gleichen unterprivi-

Tab. 3: Ergebnisse der linearen Regressionsanalyse für die VPI Mittelwerte zum Zeitpunkt T1 zwischen UKB/ÜZP (Referenz) und KRB + ART/UZP und keine Behandlung/UZP für den Zeitraum von vier Jahren

Mittelwert VPI zum Zeitpunkt T1 Effekt 95 % Konfidenzintervall p-Wert (abhängige Variable) für Effekt

UKB/ÜZP (Referenz) 0,333

Mittelwert VPI zum Zeitpunkt T0 0,042 -0,066/0,149 0,446

KRB + ART/UZP 0,088 0,009/0,167 0,030

Keine Behandlung/UZP -0,147/0,054 0,361

Korrelationskoeffizient R2 = 0,03

Tab. 4: Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse für den Mittelwert GBI > 0 zum Zeitpunkt T1 zwischen UKB/ÜZP (Referenz) und KRB + ART/UZP und keine Behandlung/UZP für den Zeitraum von vier Jahren

Mittelwert GBI zum Zeitpunkt T1 Odds Ratio 95 % Konfidenzintervall für p-Wert (abhängige Variable) Odds Ratio

UKB/ÜZP (Referenz) 0,385

Mittelwert GBI > 0 zum Zeitpunkt T0 2,533 1,502/4,272 < 0,001

KRB + ART/UZP 1,151 0,660/2,009 0,619

Keine Behandlung/UZP 1,124 0,559/2,260 0,743

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Literaturverzeichnis: legierten Vorstadt angesiedelt und obwohl der in der UKB/ÜZP-Gruppe. Trotz der sig- der sozioökonomische Status nicht unter- nifikanten Reduktion konnte dieser Effekt 1. Deery C. Caries detection and diagnosis, sealants and manage- sucht wurde, gibt es keinen Grund zu der nur für 3 % erklärt werden. Dieser Befund ment of the possibly carious fissure. Br Dent J. 2013;214:551-7. Annahme, dass diesbezüglich relevante Un- könnte erwartet werden, sollte aber nicht terschiede zwischen Kindern der verschie- akzeptabel sein, denn selbst Mundgesund- 2. Fejerskov O, Kidd EAM. Dental caries: the disease and its denen Schulen bestehen. heitsprotokolle, die sich auf operative The- ­clinical management. Oxford: Blackwell Munksgaard. 2008. rapien konzentrieren, sollten die Mundhy- Die Dropout-Raten waren beachtlich hoch. giene betonen. 3. Agouropoulos A, Twetman S, Pandis N, Kavvadia K, Papagi- Neben Gründen wie „Umzug in eine andere annoulis L. Caries-preventive effectiveness of fluoride varnish as Stadt“ und „unregelmäßiger Schulbesuch“ Dass unbeaufsichtigtes Zähneputzen im ­adjunct to oral health promotion and supervised tooth brushing war eine wesentliche Ursache, dass eine Laufe der Zeit das Ausmaß des Biofilm- in preschool children: a double-blind randomized controlled große Anzahl von Kindern, die im Jahr 2009 befalls reduzieren kann, wurde für beide trial. J Dent. 2014;42:1277-83. in ihrem zweiten Jahr der Grundschulaus- UZP-Gruppen gezeigt; die Alterszunah- bildung waren, die Schule nach der fünften me der Kinder und somit ein besseres Ver- 4. Black GV. A work on operative dentistry. Chicago: Medico Klasse (Ende 2012) wechselten und somit ständnis für die Bedeutung der Mundhy- Dental. 1908. für die Folgeuntersuchungen nicht mehr giene haben möglicherweise zu diesem erreichbar waren. Ergebnis beigetragen. Interessanterwei- 5. Lo EC, Schwarz E, Wong MC. Arresting dentine caries in Chinese se haben Kinder der Nicht-Behandlung/ preschool children. Int J Paediatr Dent. 1998;8:253-60. Eine wichtige Beobachtung in der Studien- UZP-Gruppe, welche während des Studi- methodologie betrifft die Tatsache, dass enzeitraumes von den Studienzahnärzten 6. Nyvad B, Cate ten JM, Fejerskov O. Arrest of root surface caries das überwachte Zahnputzprogramm An- nicht gesehen worden waren und höchst- in situ. J Dent Res. 1997;76:1845-53. fang Dezember 2012 endete und dass die wahrscheinlich auch nicht von anderen T1-Nachuntersuchung von März bis Mai Zahnärzten, eine erhebliche Verringerung 7. Kidd E. Should deciduous teeth be restored? Reflections of a 2013 durchgeführt wurde, was bedeutet, der VPI-Mittelwerte gezeigt; diese war cariologist. Dent Update. 2012;39:159-66. dass die Kinder in der UKB/ÜZP-Gruppe nicht unterschiedlich von jenen ihrer Mit- ihre Zähne für durchschnittlich fünf Monate schüler, die am beaufsichtigten Zahnputz- 8. Mijan M, de Amorim RG, Leal SC, Mulder J, Oliveira L, Creugers allein, d. h. ohne Überwachung, gebürstet programm teilgenommen hatten. Dieses NHJ, et al. The 3.5-year survival rates of primary molars treated hatten. Diese Art der „Auswasch-Periode“ Ergebnis könnte nicht nur durch den An- according to three treatment protocols: a controlled clinical trial. hilft festzustellen, ob ein Nutzen der Mund- stieg des Alters der Kinder und damit einer Clin Oral Investig. 2014;18:1061-9. gesundheitsprotokolle für einen Zeitraum Zunahme des Verständnisses für die Bedeu- nach Beendigung der Interventionen be- tung der Mundhygiene erklärt werden, son- 9. De Amorim RG, Figueiredo MJ, Leal SC, Mulder J, Frencken stehen bleibt. dern auch durch eine bessere Mundpflege JE. Caries experience in a child population in a deprived area of zu Hause durch Eltern oder Betreuer, eine ­Brazil, using ICDAS II. Clin Oral Investig. 2012;16:513-20. Die Nullhypothese wurde für sichtbare gesündere, weniger kariogene Ernährung, Plaque (VPI) abgelehnt, hingegen konnte einen höheren Standard der Mundhygiene 10. Frencken J, van Amerogen E, Phantumvanit P, Songpaisan Y, sie für Zahnfleischbluten nicht abgelehnt und Selbstversorgung und/oder durch ir- Pilot T. Manual for the atraumatic restorative treatment werden. Es bestand ein signifikanter Un- gendwelche andere Faktoren, welche dazu ­approach to control dental caries, ed 3. Groningen: Collabora- terschied zwischen der UKB/ÜZP- und der geführt haben, dass diese Kinder zu Beginn ting Centre for Oral Health Services Research. 1997. KRB + ART/UZB-Gruppe hinsichtlich der der Studie ein niedriges Kariesrisiko aufge- Änderung der mittleren VPI-Werte, beob- wiesen haben. 11. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording achtet über vier Jahre. Für Zahnfleischblu- gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975;25:229-35. ten (GBI) wurde zwischen den Gruppen im Die vorliegende Studie zeigte keinen signi- gleichen Zeitraum kein signifikanter Unter- fikanten Unterschied bei der Verringerung 12. Hilgert LA, Leal SC, Mulder J, Creugers NHJ, Frencken JE. Ca- schied gefunden. der GBI-Mittelwerte zwischen Kindern der ries-preventive effect of supervised tooth brushing and sealants. verschiedenen Gruppen. Trotz der gerin- J Dent Res. 2015;94:1218-24. Eine Verringerung der VPI-Mittelwerte um gen Gingivablutungswerte, die zu Beginn 58 % wurde für die UKP/ÜZP-Gruppe be- der Studie gefunden wurden, waren zum 13. Cooper AM, O’Malley LA, Elison SN, Armstrong R, Burnside obachtet; für die Kinder der KRB + ART/ Zeitpunkt T1 die GBI-Mittelwerte in allen G, Adair P, et al. Primary school-based behavioural inter- UZP-Gruppe betrug die Verringerung 34 % Gruppen deutlich reduziert. Die Tatsache, ventions for preventing caries. Cochrane Database Syst Rev. und für jene Kinder ohne Behandlung/ dass gingivale Gesundheit im Wechselge- 2013;5:CD009378. UZP 42 % über den Zeitraum von vier Jah- biss mit exfolierenden und durchbrechen- ren. Obwohl eine Verringerung der mittle- den Zähnen gemessen wurde, kann zu fal- 14. Lindhe J, Koch G. The effect of supervised oral hygiene on the ren VPI-Werte bei Kindern der KRB + ART/ schen Ergebnissen geführt haben. Man gingivae of children. J Periodont Res. 1967;2:215-20. UZP-Gruppe gefunden wurde, war die Re- kann sich zu Recht fragen, ob die Beurtei- duktion signifikant geringer als für die Kin- lung der gingivalen Gesundheit auf ein hö-

76 prophylaxe impuls 23. Jahrgang, 70-77, 2019 L.A. Hilgert, S.C. Leal, E.M. Bronkhorst, J.E. Frencken, Langzeitwirkung des überwachten Zähneputzens auf Plaque und Zahnfleischbluten von Schulkindern

heres Alter der Kinder verschoben werden durchschnittlich fünf Monate nach Been- putzten, und Kindern mit niedrigem Karies- sollte. den des überwachten Zähneputzens in risiko, deren Zähneputzen nicht überwacht der UKB/ÜZP-Gruppe durchgeführt und war. Es gab keinen Unterschied in der Ver- Die vorliegende Studie wurde in einer Po- dennoch wurde eine signifikante Verrin- ringerung der gingivalen Blutung über ei- pulation mit einer hohen Kariesprävalenz gerung der mittleren VPI-Mittelwerte über nen 4-Jahres-Zeitraum zwischen Kindern, durchgeführt, deren Kinder den Therapie- vier Jahre festgestellt. Werden diese Kin- die überwacht oder ohne Überwachung modalitäten für hohes Kariesrisiko (UKB, der das Maß des Biofilmbefalls weiterhin Zähne putzten. KRB und ART) zugeordnet wurden. Diese über lange Zeiträume niedrig halten oder Zuordnung basierte auf dem Vorhanden- gar noch senken? Immerhin gibt es noch Danksagung sein von mindestens zwei kavitierten Den- Raum für Verbesserungen, da etwa ein Drit- tinläsionen in Milchzähnen. Obwohl es tel der untersuchten bukkalen Zahnflächen Wir danken allen Zahnärzten und Zahnarzt- scheint, dass die Interventionen bei diesen zum Zeitpunkt T1 mit sichtbarem Biofilm helfern, die die Behandlungen und Unter- Kindern relativ spät durchgeführt wurden, bedeckt waren. Die Antwort auf diese Fra- suchungen durchgeführt haben, der lo- könnten Maßnahmen zur Kariestherapie ge ist unbekannt, aber das Alter könnte ein kalen Bildungsabteilung, den Direktoren, und -prävention, basierend auf Verhal- Faktor sein. LINDHE und KOCH (14) unter- Lehrern und Schülern der Schulen, 3M ESPE tensänderungen, hin zu guter Mundhygi- suchten den Effekt von überwachtem Zäh- zur Bereitstellung des hochviskösen Glasio- ene in einem sehr frühen Alter (< 5-6 Jah- neputzen bei 13- bis 14-jährigen Jugend- nomerzementes, FAPDF, der Radboud Uni- re) nicht erfolgreich sein. In diesem Alter lichen für drei Jahre. Ein Jahr nach dem versity Nijmegen und FINATEC für die fi- haben Vorschulkinder noch nicht die vol- Ende der Studie wurden bei den Jugend- nanzielle Unterstützung und ABCD-DF für le motorische Selbstkontrolle und müssen lichen erneut Plaque- und Gingivaindizes logistische Unterstützung. Die Autoren er- sich für ihre häusliche Mundhygieneproze- bestimmt. Die Autoren folgerten, dass es klären keinen möglichen Interessenkonflikt duren auf die Nacharbeit ihrer Eltern/Be- keine verlängerte Wirkung des überwach- im Zusammenhang mit der Urheberschaft treuer verlassen. Etwas ältere Kinder, wie ten Zähneputzens gibt. Leider können die und/oder Veröffentlichung dieses Beitra- jene der vorliegenden Studie, durchlau- Kinder der vorliegenden Studie nicht mehr ges. pi fen viele Entwicklungsschritte und Prozes- für eine Nachuntersuchung erreicht wer- se. Es ist wichtig, dass gesundes Verhalten den, da die meisten von ihnen das Grund- Leandro Augusto Hilgert in allen Bereichen in diesem Alter etabliert schulsystem verlassen haben. UnB Campus Darcy Ribeiro wird (13). Daher könnte man erwarten, dass Faculdade de Ciências da Saúde vorbeugende Maßnahmen, basierend auf Schlussfolgerungen Departamento de Odontologia erworbenem gesünderem Verhalten, er- 70910-900, Asa Norte, Brasília, Brazil folgreich sind. Beispielsweise im Vergleich Für Kinder mit hohem Kariesrisiko hat ein Tel.: +55-61-320-28350 zu Kindern, deren kariesanfällige Fissuren Programm für tägliches überwachtes Zäh- E-Mail: leandrohilgert@gmail.com der ersten bleibenden Molaren versiegelt neputzen auf dem Schulgelände während wurden, zeigten Kinder, welche vergleich- der Schultage über vier Jahre zu einer si- Übersetzer: bare Zahnflächen unter hohem Kariesrisiko gnifikant höheren Plaquereduktion als bei Prof. Dr. Jean-François Roulet überwacht putzten, keine signifikant unter- vergleichbaren Kindern, die nicht an ei- University of Florida, College of schiedliche Dentinkariesentstehungsrate nem solchen Programm teilgenommen Dentistry, USA über einen Zeitraum von drei Jahren (12). haben, geführt. Es gab keinen signifikan- Tel.: +1-352-273-5850 ten Unterschied in der Plaquereduktion E-Mail: jroulet@dental.ufl.edu In der vorliegenden Studie wurden die zwischen Kindern mit hohem Kariesrisi- zweite VPI- und GBI-Bestimmung (T1) ko, die ihre Zähne unter täglicher Aufsicht

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prophylaxe impuls 23. Jahrgang, 70-77, 2019 77