Quintessenz für das Praxisteam

Parodontitis ist Folge einer subgingivalen Dysbiose, eines gestörten Gleichgewichts im Biofilm. Ein dysbiotischer Biofilm ist einerseits Risikofaktor für eine Endokarditis und Pneumonie. Andererseits ist Parodontitis ein Risikofaktor für eine Reihe systemischer Erkrankungen. Dazu gehören Typ-2-Diabetes, kardiovaskuläre, Atemwegs- und neurodegenerative Erkrankungen und Krebs. Patienten mit Typ 2 Diabetes haben durch eine Parodontitis-Behandlung einen signifikanten Nutzen. Umgekehrt können sich einige systemische auch auf orale biofilm-induzierte Erkrankungen auswirken. Entsprechend benötigen betroffene Patienten eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit internistischer Medizin und anderen Fachgebieten.

Zusammenfassung

Eine orale Dysbiose lässt sich als pathologische Veränderung des Mikrobioms beschreiben, mit komplexer Verbindung zur Immunantwort. Dieser Beitrag erläutert aktuelle Konzepte für den Übergang von einem symbiotischen in einen dysbiotischen Zustand und dessen Rolle bei oralen Erkrankungen, insbesondere in Bezug auf Parodontitis. Er benennt weiterhin wichtige „allgemeine“ Erkrankungen, die mit oraler Dysbiose und chronischer Entzündung zusammenhängen. Schließlich informiert er über therapeutische Auswirkungen eines oralen Dysbiose-Managements auf diese Erkrankungen.

Orales Mikrobiom als Ökosystem

Zwischen der mikrobiellen Lebensgemeinschaft und oralen Geweben besteht im gesunden Zustand ein Gleichgewicht (1, 2). Dieses ist zum Teil symbiotisch, nützt also sowohl den Mikroorganismen als auch dem Wirt. Das gilt zum Beispiel für eine reduzierende Wirkung auf Nitrat, die für Bakterienarten aus den Gattungen Neisseria, Actinomyces und weiteren nachgewiesen wurde. Die entstehenden Stickoxide sind entzündungshemmend und begünstigen die kardiovaskuläre Gesundheit (3). Bestimmte Mikrobiom-„Ökotypen“ sind zudem im Vergleich zu anderen mit oraler Gesundheit vereinbar und helfen, diese zu stabilisieren (4, 5).

Ein gesundes Mikrobiom (Eubiose) geht bei Erkrankungen in ein pathologisch verändertes über und es etabliert sich eine so genannte Dysbiose (Abb. 1) (1). Diese kann mit einer Reihe von Faktoren assoziiert sein) oder durch sie verursacht werden (ätiologischer Zusammenhang). Dazu gehören eine schlechte Mundhygiene, ungünstige Ernährung, hormonelle Veränderungen infolge Schwangerschaft, mangelhafte Quantität oder Qualität des Speichels, Rauchen, Stress, systemische Erkrankungen und Antibiotika-Medikation (4, 6-11). Die Rolle genetischer Faktoren ist noch weitgehend ungeklärt (12, 13).

Fazit: Ein pathologisches orales Mikrobiom (Dysbiose) wird durch unzureichende Mundhygiene und weitere Risikofaktoren verursacht oder verstärkt.

Dysbiose und orale Erkrankungen

In Bezug auf Karies zeigt eine aktuelle prospektiv angelegte Untersuchung mit molekularbiologischen Analysemethoden (Next Generation Sequencing) dysbiotische Veränderungen bis zu drei Jahre vor Auftreten einer Läsion (14). Der Übergang in einen pathologischen Zustand erfolgt demnach langfristig, nicht wie bisher vermutet durch kurzfristige Änderungen zum Beispiel in der Ernährung oder Mundhygiene. Die dahinter stehenden molekularbiologischen Zusammenhänge sind noch unzureichend geklärt (15).

Für Gingivitis gibt es jedoch zunehmend Daten zu mikrobiellen, aber auch immunologischen Veränderungen im Gewebe (12, 16). Beim möglichen Übergang in eine Parodontitis ist das Gleichgewicht zwischen Mikrobiom und Wirtsantwort in pathologischer Weise gestört, was zu entzündlichem Abbau von Hart- und Weichgeweben führt (17, 18). Zeiträume für den Übergang in eine Dysbiose sind wahrscheinlich individuell unterschiedlich und von Risikofaktoren abhängig (siehe oben). Auch hier können aufgrund von Befunden aus der Therapie längere Zeiträume angenommen werden, die sich vor einer Parodontitis-Erstmanifestation und in der Nachsorge (UPT) unterscheiden (19).

Ein ursächlicher Zusammenhang wird auch zwischen Dysbiose und dem Auftreten von oralen Plattenepithelkarzinomen vermutet. Eine retrospektive Studie zeigte beides unabhängig von Kofaktoren wie Rauchen und Alkohol (20). Eine systematische Übersicht zur Rolle der Mundhygienequalität bei Patientinnen und Patienten mit Karzinomen im Kopf- und Halsbereich liefert ein weiteres Indiz für ätiologische Verbindungen (21). Das Mikrobiom auf der Oberfläche erkrankter Gewebe unterscheidet sich zudem zwischen Patientinnen und Patienten mit Plattenepithelkarzinomen und Gesunden (22). Eine charakteristische mikrobielle Zusammensetzung bei Erkrankten konnte aber nicht identifiziert werden, so dass die Befunde bisher nicht diagnostisch nutzbar sind.

Fazit: Karies und Parodontitis sind wahrscheinlich eine Folge spezifischer, längerfristiger mikrobieller Verschiebungen. Plattenepithelkarzinome haben ebenfalls ein verändertes Mikrobiom.

Orale Entzündung als Schnittstelle

Eine Wechselwirkung von Mikrobiom und Entzündung gilt als entscheidender ätiologischer Faktor nicht nur bei oralen, sondern auch bei vielen anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen im Körper (23, 24). So werden zunehmend Mechanismen beschrieben, die Parodontitis zum Beispiel mit kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes oder Krebs gemeinsam hat (25-27). Über den Blutweg (Bakteriämie) gelangen Mikroorganismen und Entzündungs-Mediatoren aus dem entzündeten Körperbereich in das Knochenmark, wo sie neben der lokalen angeborenen, auch eine adaptive (erworbene) Immunantwort auslösen (28). Diese verläuft über längere Zeiträume, spielt bei chronischen Erkrankungen eine zentrale Rolle und führt auch bei behandelter Parodontitis zu erhöhter Entzündungsneigung (29, 30).

Die bei Parodontitis je nach Schweregrad große Oberfläche entzündeter Gewebe fördert diese Vorgänge (31). Sie könnten ein ätiologisches Bindeglied zwischen oralen und systemischen Erkrankungen darstellen und die häufig „geteilte“ Prävalenz erklären (25). Bisher ist es aber je nach Erkrankung unklar, ob die Entzündung im Mundraum ein unabhängiger ätiologischer Faktor ist oder ob es sich um ein nicht-kausales Zusammentreffen (Assoziation) im Sinne einer allgemein erhöhten Entzündungsneigung im Körper handelt. Sicher nachweisbar ist eine kausale Beziehung nur mit Interventionsstudien, im Idealfall mit gut durchgeführten randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs). Diese werden in der Regel von Kostenerstattern vor der Genehmigung neuer Versicherungsleistungen verlangt, sind aber aufwendig und können unter ethischen Gesichtspunkten anspruchsvoll durchzuführen sein.

Fazit: Chronisch-entzündliche Erkrankungen im Mund und übrigen Körper haben gemeinsame immunologische Merkmale. Diese könnten ein ätiologisches Bindeglied sein, das eine gemeinsam auftretende erhöhte Häufigkeit erklären hilft.

Orale und systemische Erkrankungen – klinische Evidenz

Eine aktuelle gemeinsame Konsens-Erklärung der European Federation of Periodontology (EFP, Wissenschaft) und der europäischen Teilorganisation der World Organization of Family Doctors (WONCA Europe, Berufsverband) definiert Diabetes Typ 2, kardiovaskuläre Symptomatiken (zum Beispiel Bluthochdruck) und chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen als „unabhängig mit Parodontitis assoziiert“ (32). Eine systematische Literaturübersicht aus dem Jahre 2022 stellt weiterhin fest, dass erfolgreiche Parodontitis-Behandlungen reduzierte „kardiometabolische“ Risiken und systemische Entzündung (Abb. 2) sowie weniger Frühgeburten zur Folge haben (33).

Als Indikatoren für die ersten beiden Punkte dienten veränderte Entzündungsmarker- und Blutzuckerwerte. In den hierfür ausgewerteten RCTs wurden aber nur Zeiträume von maximal sechs Monaten nachuntersucht. Klinische Endpunkte für meist nach längeren Zeiträumen auftretende kardiovaskulär bedingte Ereignisse, wie zum Beispiel Herzinfarkte oder Schlaganfälle, konnten nicht einbezogen werden. Im Folgenden werden – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – einige Erkrankungen und Erkrankungskomplexe diskutiert, die auf unterschiedliche Weise mit oraler Dysbiose in Verbindung stehen oder für die ein Zusammenhang diskutiert wird (Abb. 3).

Kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes

Als Endokarditis-Prophylaxe empfiehlt eine kardiologische Leitlinie einen sauberen Mund und bei Bedarf eine Parodontitis-Therapie (34). In Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen folgert ein Cochrane-Review aus dem Jahre 2019 strenge Kriterien ebenso wie eine neuere systematische Übersicht, dass Parodontitis als kausaler Faktor aufgrund vorliegender klinischer Studien nicht gesichert ist (35, 36). In systematischen Übersichten und einem interdisziplinären Konsens-Papier europäischer Fachgesellschaften wird gute Mundhygiene und die Therapie einer manifesten Parodontitis zum Ausschluss von Risikofaktoren aber bereits empfohlen (36, 37).

Für einen sekundären Diabetes (Typ 2) zeigt eine systematische Literaturauswertung, dass eine parodontale Therapie den Glukosewert (HbA1c) nach sechs Monaten „klinisch relevant“ verbessert (38). Umgekehrt, kann Parodontitis¸ wie bereits zu Beginn der 1990er Jahre vermutet, als therapiebedürftige „Diabetes-Komplikation“ angesehen werden (Abb. 4) (39). Ein glykämisch unzureichend eingestellter Diabetes verschlechtert daher die Erfolgsaussichten einer Parodontitis-Behandlung (40, 41). Ein interdisziplinärer Austausch mit Internist oder Hausarzt ist bei beiden Erkrankungsgruppen angezeigt (32).

Fazit: Langfristige Daten für die Wirksamkeit einer Parodontitis-Therapie gegen systemische Erkrankungen sind noch rar. Das gilt auch für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes, wobei die Studienlage für Diabetes belastbarer ist.

Schwangerschaft und Geburt

Statistisch schwach ausgeprägte, aber von anderen Risikofaktoren unabhängige Zusammenhänge wurden auch zwischen Mundgesundheit und unerwünschtem Verlauf oder Ausgang von Schwangerschaften gefunden (42). Pathogenetisch wird unter anderem eine Infektion des Fötus oder Embryos mit pathogenen Mikroorganismen über die Plazenta diskutiert (43). Ein therapeutischer Effekt von Gingivitis- oder Parodontitis-Behandlungen konnte, wenn auch mit nur geringer Evidenzstärke, für Frühgeburten und ein reduziertes Geburtsgewicht gezeigt werden (44, 45). Wie bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen werden zur Risikominimierung eine – möglichst bereits vorgeburtliche – gute Mundhygiene und professionelle Prophylaxe sowie bei Bedarf eine Parodontitis-Therapie empfohlen (46, 47).

Atemwegserkrankungen und Covid-19

Bei Atemwegserkrankungen, darunter chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und obstruktive Schlafapnoe (OSA), wurden ebenfalls Assoziationen zu Parodontitis festgestellt (48). Für Covid-19-Patienten mit Parodontitis zeigten sich erhöhte Infektions- und Sterblichkeitsrisiken (49, 50). Zwischen Mundhöhlen-Mikrobiom und akuten und chronischen Lungenerkrankungen werden weitere ätiopathologische Verbindungen diskutiert (51). Auch in diesem Bereich existieren nur wenige Interventionsstudien, die auf begrenzter Datenbasis einen positiven parodontaltherapeutischen Effekt für COPD, OSA und Asthma zeigen (52). Weiterhin lassen sich durch professionelle Mundpflegemaßnahmen oder vorgeschaltete Parodontitis-Behandlungen aspirationsbedingte Pneumonien bei hospitalisierten Patientinnen und Patienten vermeiden (52-54).

Fazit: Zur Komplikationsvermeidung im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt sind eine gute Mundhygiene und bei Bedarf parodontale Therapie angezeigt. Begrenzte Evidenz spricht für dieselben Maßnahmen bei Patientinnen und Patienten mit manifestem oder erhöhtem Risiko für Lungenerkrankungen.

Rheumatoide Arthritis und Neurodegeneration

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine immunologische Erkrankung, die sich in geschwollenen und geröteten Gelenken äußert und mit erhöhtem Risiko für Parodontitis verbunden ist (55). Gezeigt wurde eine verstärkte Immunantwort von RA-Patienten auf den Parodontitis-Leitkeim Porphyromonas gingivalis und eine reduzierte Aktivierbarkeit von T-Killerzellen (56). Eine systematische Übersicht zeigt als Effekt von Parodontitis-Behandlung eine reduzierte RA-Erkrankungsaktivität (57). Umgekehrt kann eine medikamentöse RA-Therapie parodontaler Entzündung entgegenwirken (58). Auch hier ist daher, wie bei anderen in diesem Beitrag genannten Erkrankungen, ein interdisziplinäres Konsil zu empfehlen (59).

Ein weiterer Komplex mit Bezug zu Parodontitis sind neurodegenerativ-demenzielle Erkrankungen wie Alzheimer und Parkinson. Auf der Basis von Tierstudien in erkranktem Hirngewebe wird oralen Mikroorganismen eine pathogenetische Rolle zugeschrieben (60, 61). Eine Querschnittsstudie mit großen Patientenkollektiven zeigt einen Zusammenhang zwischen Parodontitis und Veränderungen der weißen Hirnsubstanz (62). Beobachtungsstudien sprechen für einen Zusammenhang zwischen Stress und Depressionen mit Gingivitis und Parodontitis (7, 63, 64). Ätiologisch kommen hier und auch bei Karies eine reduzierte Immunantwort auf Mikroorganismen und damit verknüpfte pathologische Veränderungen im Sinne einer Dysbiose in Frage. Diese Annahme muss jedoch in Bezug auf Verzerrungsfaktoren, wie zum Beispiel stressbedingte Veränderungen von Ernährung oder Mundhygiene, geprüft werden (63).

Fazit: Für rheumatoide Arthritis wurde ein bidirektionaler therapeutischer Nutzen gezeigt, der für eine interdisziplinäre Zusammenarbeit spricht. Auch für neurodegenerative Erkrankungen, Stress und Depressionen sind – jeweils unterschiedliche – Verbindungen zu oralen Erkrankungen dokumentiert.

Onkologische Erkrankungen

Die ätiologische Rolle von Mikroorganismen bei onkologischen Erkrankungen ist gut dokumentiert, zum Beispiel in Bezug auf Magen- (Heliobacter pylori) und Zervixkarzinome (Papillomaviren). Analog zur Entstehung oraler Plattenepithelkarzinome könnten aus dem Mund über die Speiseröhre, die Luftröhre oder auf dem Blutweg gestreute Mikroorganismen auch im übrigen Körper eine Pathologie verursachen oder zu dieser beitragen (65, 66). Im Verdacht stehen zum Beispiel Fusobacterium nucleatum und Porphyromonas gingivalis, zwei Spezies, die auch bei Parodontitis bedeutsam sind (67). Wie im Abschnitt „Orale Entzündung als Schnittstelle“ beschrieben, könnten Mikroorganismen über immunologische Vorgänge an der Kanzerogenese beteiligt sein (30, 65, 68). Groß angelegte epidemiologische Studien zeigen bezüglich einer Korrelation zwischen Parodontitis und Krebsinzidenzen zum Teil widersprüchliche Ergebnisse (69, 70).

Unabhängig von dieser Fragestellung sollten onkologische Patienten unter Immunsuppression bereits im Vorfeld in Bezug auf Mundhygiene und parodontale Gesundheit optimal eingestellt werden (53, 71). Dazu gehört auch eine professionelle präventive Betreuung im Verlauf der Erkrankung (72). Diese wird auch bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen im Mund- und Rachenbereich dringend empfohlen (73).

Fazit: Wie orale Mikroorganismen an der Entstehung von Krebserkrankungen beteiligt sind, ist noch unzureichend geklärt. Immunsupprimierte onkologische und andere Patientinnen und Patienten sollten schon im Vorfeld präventiv betreut werden.

Schlussfolgerungen

Eine Dysbiose als krankhafte Verschiebung des mikrobiellen Gleichgewichts im Mund ist ein wichtiger Risikofaktor für orale, aber auch für Erkrankungen im übrigen Körper. Dazu gehören neben den aktuell am besten untersuchten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes mellitus zahlreiche weitere, darunter auch onkologische Erkrankungen. Um betroffene Patientinnen und Patienten erfolgreich zu behandeln, sind ein guter Kenntnisstand zu deren gesundheitlicher Vorbelastung, bestehenden anderen Risikofaktoren und bei Bedarf eine fachgerechte interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig.

Interessenkonflikt: Der Autor liefert seit vielen Jahren regelmäßig Textbeiträge und Beratungsleistungen an die Firmen EMS und Philips.

Dr. med. dent. Jan H. Koch

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