Prävention und Therapie einer oralen Dysbiose

Teil 2 – Methoden und Konzepte

Quintessenz für das Praxisteam

Parodontitis ist Folge einer subgingivalen Dysbiose, eines gestörten Gleichgewichts im Biofilm. Bei Patienten mit moderatem Risiko lässt sich diese durch effektive Mundhygiene und regelmäßige professionelle Entfernung harter und weicher Beläge im Rahmen einer professionellen Prophylaxe („PZR“) vermeiden. Bei anderen Patienten kann es notwendig sein, zusätzlich relevante Risikofaktoren zu kontrollieren und interdisziplinär mit Ärzten und Heilberuflern anderer Fachgebiete tätig zu werden, zum Beispiel mit innerer Medizin, Raucherentwöhnung und Ernährungsberatung. Kliniker haben in enger Zusammenarbeit mit einem Produktanbieter ein modular aufgebautes Protokoll für die professionelle Prophylaxe und die Therapie von Parodontitis und Periimplantitis entwickelt (Guided Biofilm Therapy). Dieses lässt sich im Sinne eines weiter gefassten ”Dysbiose-Managements” risiko-adaptiert und patientenindividuell in der täglichen Praxis umsetzen.

Zusammenfassung

Eine Dysbiose lässt sich als pathologische Interaktion zwischen Mikrobiom und Wirtsgewebe beschreiben. Die dadurch bedingten oralen Erkrankungen – vor allem Karies und Parodontitis – können durch effektive Mundhygiene und professionelle Entfernung harter und weicher Beläge in vielen Fällen vermieden werden. Bei vorhandenen Allgemeinerkrankungen oder ungünstigem Lebensstil muss zusätzlich das erhöhte individuelle Risiko kontrolliert werden. Dies gelingt durch ein integriertes oralmedizinisches Prophylaxe- und Therapiekonzept, bei Bedarf im interdisziplinären Dialog mit anderen Fachdisziplinen. Schließlich wird die Grundstruktur eines modular aufgebauten, individuell adaptierbaren und wissenschaftlich dokumentierten Konzepts erläutert, das für die Prävention und das Management dysbiosebedingter oraler Erkrankungen entwickelt wurde.

Ein integriertes klinisches Konzept

Die Zahn- und orale Medizin fokussiert seit langer Zeit auf den Risikofaktor Biofilm, der bei einer Dysbiose zum zentralen ätiologischen Faktor wird. Entsprechend wird in aktuellen Empfehlungen der parodontologischen und kariologischen Fachgesellschaften betont, dass als persönliches Biofilm-Management eine geeignete Mundhygiene erforderlich ist (1, 2). Hinzu kommt die professionelle Prophylaxe als Maßnahmenkomplex, mit dem das individuelle Risiko gesunder oder bereits therapierter Patienten kontrollierbar ist. Hier spielt die supra- und gegebenenfalls subgingivale Entfernung harter und weicher Beläge und die Behandlung plaque-retentiver Bereiche eine zentrale Rolle (1). Bestandteil eines umfassenden und damit fachgerechten Konzepts ist schließlich die Information, Instruktion und Motivation der Patienten in Bezug auf Mundhygiene und das Management von Risikofaktoren (vgl. Teil 1 dieses Beitrags, Prophylaxe Impuls Nr. 1/2025). Im Folgenden wird der jeweilige Stellenwert der genannten Maßnahmen im Hinblick auf die orale und systemische Gesundheit umrissen.

Mundhygiene

Für den Erfolg professionell durchgeführter individueller Motivationsmaßnahmen gibt es – sowohl in Bezug auf Karies, als auch Parodontitis – nur begrenzte Evidenz (3). Ein in diesem Bereich relativ neuer Ansatz ist die motivierende Gesprächsführung (4). Mängel im persönlichen Biofilm-Management beruhen einerseits auf Motivationsproblemen, andererseits auf nicht ausreichender Kompetenz der meisten Patienten bei der Mundhygiene (5). Hinzu kommt, dass sich ein wesentlicher Anteil harter und weicher Beläge in Interdentalräumen und im Sulkus befindet und nur mit geeigneten Hilfsmittel entfernbar ist, zum Beispiel mit Interdentalbürsten, Zahnseide oder gegebenenfalls oralen Irrigatoren („Mundduschen“) (5-8). Die Maßnahmen reduzieren bei richtiger Anwendung die Masse des Biofilms und seine entzündungsfördernden Eigenschaften und helfen, Sondierungsblutungen zu vermeiden.

Gute Mundhygiene muss daher als notwendige tägliche Maßnahme angesehen werden, mit der ein wichtiger Risikofaktor für orale und systemische Erkrankungen kontrollierbar ist (9-12). Für eine sichere primäre und sekundäre Prävention reicht sie aber, abhängig von vorhandenen Risikofaktoren, häufig nicht aus. Weitere Maßnahmen im Sinne eines lebenslangen personalisierten Risiko-Managements sind erforderlich (13-15).

Fazit: Mundhygiene ist eine notwendige, aber häufig nicht hinreichende Maßnahme zur Verhinderung eines dysbiotischen Biofilms als Risikofaktor für orale und systemische Erkrankungen.

Professionelle Prophylaxe – primär präventiv

Dysbiose-Vermeidung ist auch ein wichtiges Ziel professioneller Maßnahmen. Die präventive Wirksamkeit professioneller Prophylaxe einschließlich Zahnreinigung („PZR“) bei gesunden Patienten ist umstritten und es liegen für diese Maßnahme keine aussagekräftigen kontrollierten Studien vor (16). Dennoch kann aufgrund von Langzeitstudien mit großen Patientenkollektiven ein starker Effekt angenommen werden (17, 18). Dieser konnte besonders bei systematischer und persönlicher Betreuung im Rahmen eines umfassenden oralen Risikomanagements gezeigt werden (19, 20). Saubere orale Verhältnisse sind zudem notwendig, damit zum Beispiel initiale kariöse Läsionen oder Erosionen diagnostiziert werden und Patienten gute Mundhygiene betreiben können (21).

Viele Risikofaktoren, darunter ungünstige Ernährung, Rauchen und Alkohol, Bewegungsmangel und Stress, beziehen sich zugleich auf orale und andere nicht übertragbare Erkrankungen (19, 22-24). Entsprechende Maßnahmen im Rahmen der zahnärztlichen professionellen Prophylaxe, zum Beispiel Ernährungsberatung und Rauchentwöhnung (Abb. 1), sind wissenschaftlich noch unzureichend untersucht. Detaillierte Empfehlungen für professionelle Maßnahmen in der primären Prophylaxe liegen zudem, im Gegensatz zur sekundären Prophylaxe in der Parodontologie, nur für Teilbereiche wie der Kariesprävention mit Fluoriden vor (2). Wegen begrenzter risikodiagnostischer Möglichkeiten gilt das auch für die Festlegung geeigneter Recall-Intervalle (19, 25, 26).

Bezüglich Methoden für das supragingivale Biofilm-Management wurden für spezielle Luft-Wasser-Pulver-Systeme („Airflowing“) im Vergleich zum konventionellen Vorgehen mit rotierenden Bürstchen und Pasten („Politur“) gleichwertige oder bessere klinische Ergebnisse gezeigt (27-29). Mit einem systematischen, modularen Protokoll für die primäre („PZR“) und sekundäre (AIT, UPT) professionelle Prophylaxe wird nach Spülen mit antiinfektiver Lösung und Befundaufnahme (Schritt 1), obligatorischem Anfärben und Patienteninstruktion (Schritt 2, Abb. 2) zunächst der Biofilm mit speziellen Luft-Wasser-Pulver-Systemen und dann erst verbleibender Zahnstein mit piezokeramischem Ultraschall entfernt (Schritte 4 bis 6, Abb. 3-5). Die sauberen Zahnoberflächen können dann optimal untersucht und ein risiko-adaptiertes Recall-Intervall festgelegt werden (Schritte 7 und 8 der Guided Biofilm Therapy GBT, Abb. 6) (27).

Die Methode ist laut kontrollierten Studien zeitsparender und wird vom Großteil der Patienten und Anwenderinnen gegenüber der konventionellen Methode eindeutig bevorzugt (27, 29-31). Weiterhin schont Airflowing mit minimal abrasiven Pulvern, zum Beispiel auf der Basis von Glycin oder Erythritol, im Vergleich zu anderen Pulverprodukten oder Politur sowohl Zahnhartsubstanzen einschließlich freiliegendem Dentin, als auch Restaurationsoberflächen (32, 33). Das Pulver gelangt bei korrekter Anwendung bis zu 4 mm in den Sulkus und hat im Gegensatz zur konventionellen Politur günstige Effekte auf das Mikrobiom (34).

Fazit: Im Rahmen primärpräventiver professioneller Prophylaxe sollten neben dem Biofilm-Management Risikofaktoren kontrolliert werden. Für die Zahnreinigung ist Airflowing eine effektive, schonende und patientenfreundliche Methode.

Parodontitis-Therapie und sekundäre Prävention

Die Behandlung von Parodontitis basiert primär auf der effektiven Entfernung weicher (Biofilm) und harter Beläge (Zahnstein) von oralen Oberflächen (35). Dabei sollte der Biofilm als ätiologischer Faktor im Vordergrund stehen (1, 36). Die Maßnahmen führen bei den meisten Patienten sowohl in der Initial-, als auch in der nachfolgenden unterstützenden Therapie (UPT) vorübergehend zu mikrobiellen und immunologischen Veränderungen, die mit Gesundheit vereinbar sind (36-39). Auch hier sind exakte Zeiträume variabel und von individuellen Risikofaktoren abhängig (40). Das Biofilm-Management im Rahmen der Parodontitis-Therapie muss wie in der primären Prophylaxe von einem systematischen professionellen Konzept begleitet werden und ist auch bei vorbelasteten Patienten erfolgreich (Abb. 7a+b, 8a+b) (35, 39, 41). Wie in der primären Prophylaxe liegen zu Maßnahmen des Risikofaktoren-Managements in der Parodontitis-Therapie nur begrenzte Daten vor (19).

Als Standardmethoden für Biofilm-Management und Zahnsteinentfernung in der Parodontitis-Therapie gelten Hand-, Ultraschall und Schallinstrumente. Nach aktuellen Maßstäben der evidenzbasierten Medizin wurde in Bezug auf die Effektivität oder Patientenakzeptanz keine überlegene Methode identifiziert und damit auch keine Empfehlung ausgesprochen (19, 42). Für den alternativen oder zusätzlichen (adjunktiven) Einsatz von subgingivalem Airflowing unter Verwendung niedrig abrasiver Pulver wurden – allein oder in Verbindung mit speziellen piezokeramischen Ultraschallinstrumenten – in der initialen oder unterstützenden Therapie (UPT) klinische Ergebnisse gezeigt, die mit konventionellen Methoden insgesamt vergleichbar sind (43-50).

Hinzu kommen für die oben genannten Instrumente in der Regel eine bessere Patientenakzeptanz, kürzere Behandlungszeiten und eine bessere Biokompatibilität bezüglich Substanzverlust an Hartgeweben (39, 44, 47, 48, 51-54). Auch in Bezug auf das subgingivale Mikrobiom führt die Methode zu günstigen, mit konventionellen Methoden vergleichbaren Ergebnissen (38, 55). Weiterhin konnte gezeigt werden, dass unterstützend eingesetztes subgingivales Airflowing die bei der Instrumentierung erzeugte Bakteriämie reduziert und hierfür verwendetes minimal abrasives Erythritol-Pulver das Mikrobiom in Richtung Eubiose beeinflusst (55, 56). Weitere therapeutische Optionen sind die systemische und lokale Antibiose und eine Vielzahl adjuvanter Methoden. Diese werden in der aktuellen Leitlinie zur Behandlung der Parodontitis-Stadien I-III bewertet und können hier aus Platzgründen nicht abgehandelt werden (19).

Fazit: Subgingivale Belagentfernung wirkt günstig auf Mikrobiom und immunologische Parameter. Die klinische Effektivität verfügbarer Methoden ist vergleichbar, mit Unterschieden bei Patientenakzeptanz, Gewebeschonung und Effizienz.

Schlussfolgerungen

Mit einem gut koordinierten präventiven Ansatz lässt sich bei motivierten und gut informierten Patienten ein symbiotisches Mikrobiom aufrecht erhalten oder eine vorliegende Dysbiose in eine Symbiose überführen. Orale und systemische Entzündungen und zahlreiche damit verbundene Erkrankungen können so in aller Regel vermieden werden. Die orale Medizin hat hierfür auf der Ebene der professionellen Prophylaxe und insbesondere des Biofilm-Managements wirksame Konzepte entwickelt. In diesem Zusammenhang ist die Guided Biofilm Therapy das einzige Protokoll, das neben der primären auch die sekundäre Prävention oraler Erkrankungen einschließlich Periimplantitis sowie deren Therapie umfasst und das zugleich mit zahlreichen Studien zu den eingesetzten Methoden und Instrumentensystemen abgesichert ist (21, 57, 58).

Das klinische Konzept wurde bereits im Jahr 2019 von einem hochrangig besetzten Expertengremium in einem Konsenspapier vorgestellt (59). Es lässt sich risikoorientiert auf die individuellen klinischen Befunde abstimmen. Bei der Wahl von Instrumenten und Hilfsmitteln für die Entfernung harter und weicher Beläge sollten nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGParo) neben klinischen Endpunkten auch die Wünsche und Präferenzen von Patientinnen und Patienten berücksichtigt werden (19).

Gesundheitsökonomische Überlegungen

Mit oraler und interdisziplinär organisierter Prävention einschließlich Management von Risikofaktoren lässt sich einerseits das Erkrankungsrisiko reduzieren, andererseits die relative Chance auf eine höhere Lebenserwartung und Lebensqualität verbessern (60-62). Zugleich werden sowohl auf individueller, als auch auf gesamtgesellschaftlicher Ebene erhebliche Kosten gespart (60, 62, 63). Um die gemeinsamen Risikofaktoren von Parodontitis mit zum Beispiel Diabetes und Herz-Kreislauferkrankungen besser als bisher zu kontrollieren, ist eine Zusammenarbeit mit internistisch tätigen Kolleginnen und Kollegen sinnvoll. Ernährungsprobleme und Rauchentwöhnung lassen sich in Zusammenarbeit mit Experten bewältigen oder können von weiter gebildeten Prophylaxe-Mitarbeiterinnen oder -Mitarbeitern übernommen werden. Diese sind damit im besten Sinne oralmedizinisch tätig und leisten einen wichtigen Beitrag zur Gesamtgesundheit.

Auf der Basis von Versicherungsdaten und gesundheitsökonomischen Kalkulationen lassen sich durch orale Prävention auch Kosten für die Behandlung zum Beispiel von Diabetes signifikant reduzieren (63-65). Erschwert wird jedoch ein interdisziplinärer Austausch in Deutschland neben den begrenzten Honoraren dadurch, dass es im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung keine Überweisungsmöglichkeit zwischen Oral-(Zahn-) und anderen Medizinern gibt. Zudem fehlen für eine fachgerechte Beratung in Bezug auf Risikofaktoren häufig entsprechende Kompetenzen.

Notwendig erscheint schließlich, mit bevölkerungsbezogenen Maßnahmen wie Förderung gesunder Ernährung (Verhältnisprävention) das Auftreten sowohl oraler als auch systemischer nicht übertragbarer Erkrankungen schon im Vorfeld zu vermeiden (66, 67). Im Zusammenwirken mit medizinisch-präventiven Konzepten sollte sich die Prävalenz der weit verbreiteten entzündlich-systemischen Erkrankungen im Mund und gesamten Körper auf mittlere und lange Sicht zurückdrängen lassen (15, 68, 69).

Interessenkonflikt: Der Autor liefert seit vielen Jahren regelmäßig Textbeiträge und Beratungsleistungen an die Firmen EMS und Philips.

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