Silberdiamminfluorid: Präventive und therapeutische Anwendung in der Zahnmedizin
Silberdiamminfluorid: Präventive und therapeutische Anwendung in der Zahnmedizin
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Silberdiamminfluorid (SDF) ist eine effektive, kostengünstige und vielseitige minimal-invasive Ergänzung in der modernen Zahnmedizin. Die Anwendung ist evidenzbasiert und erfolgt weltweit zur Kariesprävention und Kariesbehandlung in den verschiedensten Altersgruppen, von Kleinkindern bis hin zu älteren oder pflegebedürftigen Patienten.
Zusammenfassung
Die Applikation von Silberdiamminfluorid stellt eine einfache, zeiteffiziente und klinisch bewährte Methode dar, insbesondere in der Kinderzahnheilkunde und Seniorenzahnmedizin. Bei Kindern eignet sich SDF hervorragend zur Arretierung von (frühkindlicher) Karies sowie zur Reduktion von Hypersensibilitäten, z. B. bei Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH). Bei Senioren wird SDF erfolgreich zur Behandlung von Wurzelkaries ohne Kariesexkavation, aber auch bei dentinbedingter Überempfindlichkeit eingesetzt. Insgesamt stellt SDF eine nicht-invasive Alternative bzw. sinnvolle Ergänzung zur konventionellen restaurativen Therapie dar. Dies gilt insbesondere für Patientengruppen mit eingeschränkter Mitarbeit, hoher Kariesaktivität und hohem Behandlungsbedarf. Damit können mitunter klinische Situationen gemeistert werden, in denen eine konventionelle Füllungstherapie schwierig oder nicht indiziert ist. Darüber hinaus zeigt SDF eine signifikante präventive Wirkung und kann zur Vermeidung neuer kariöser Läsionen beitragen. Die klinische Wirksamkeit und Sicherheit von SDF ist durch zahlreiche internationale Studien belegt.
Einleitung
Das „alte“ antimikrobielle Silber erlebt in der Zahnmedizin eine Renaissance und führt zu ergänzenden Optionen in der Prävention und Behandlung kariöser Läsionen hin zu weniger invasiven, kosteneffizienteren Ansätzen, die klassische operative Methoden mit häufigem Wiederholungspotenzial in den Hintergrund drängen. Der Wirkmechanismus von Silberdiamminfluorid (SDF) wird in der aktuellen Literatur ausführlich diskutiert (1-6). Die Studien beschreiben drei wesentliche Wirkungsweisen: SDF wirkt antibakteriell, indem Silberionen die Anzahl kariogener Bakterien reduzieren und deren Wachstum hemmen. Gleichzeitig wird die Remineralisation gefördert und die Demineralisation an Schmelz- und Dentinoberflächen gehemmt, was zur Stabilisierung der Zahnstruktur beiträgt. Darüber hinaus unterstützt SDF den Erhalt der Dentin-Kollagen-Matrix, indem es deren Abbau und strukturellen Zerfall verhindert und so die Integrität des betroffenen Gewebes sichert.
Aufgrund dieser kombinierten Wirkmechanismen gilt SDF heute als eine der effektivsten nicht-invasiven Methoden im modernen Kariesmanagement und bietet insbesondere in der Kinderzahnheilkunde die Möglichkeit, herkömmliche restaurative Eingriffe hinauszuzögern oder sogar ganz zu vermeiden (1, 7). Dies ist primär relevant im Kontext der relativ hohen Misserfolgsraten von Füllungen im Milchgebiss in Deutschland (8). Insbesondere bei Kleinkindern, Kindern mit hoher Kariesaktivität oder besonderem Behandlungsbedarf ist die konventionelle Füllungstherapie oft schwierig und leider deutlich weniger erfolgreich als vielfach angenommen (9-11). In solchen Fällen kommen für die Restauration nicht nur Maßnahmen des Verhaltensmanagements, sondern häufig eine Sedierung oder sogar Vollnarkose zum Einsatz, mit den entsprechenden Risiken und Kosten für Patienten.
*) Der vorliegende Fall basiert in Teilen auf der englischsprachigen Veröffentlichung in einem Peer-reviewed Journal, welche Open Access (frei zugänglich) nach den Bedingungen der Creative Commons Attribution (CC BY)-Lizenz veröffentlicht wurde (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) und eine weitere Nutzung und Veröffentlichung sowie weitere durchgeführte Modifikation durch die Autoren erlaubt.
Evidenzbasierte Therapie mit SDF
Die Wirksamkeit der Anwendung von SDF ist in der Literatur belegt und die Anwendung als praxisnah beschrieben. Eine retrospektive Studie an einer deutschen Universität (Greifswald) untersuchte die klinische Wirksamkeit und Akzeptanz von SDF bei Kindern (7). Dabei wurden 93 Kinder mit einem Durchschnittsalter von 5,3 Jahren und insgesamt 455 behandelten Zähnen über bis zu 24 Monate beobachtet. SDF wurde hauptsächlich zur Behandlung von Karies (98,2 %) und in geringerem Umfang zur Linderung von Hypersensibilität (1,8 %) eingesetzt. Die Erfolgsrate betrug 84,2 %. Die Akzeptanz durch die Eltern war hoch: Da 80 % der Eltern eine Verfärbung der behandelten Stellen feststellten, war die Zufriedenheit verständlicherweise bei Seitenzähnen (95,2 %) deutlich höher als bei Frontzähnen (36,4 %; p < 0,001). Auch aus zahnärztlicher Sicht wurde die Anwendung positiv bewertet: 85 % der Behandler stuften sie als einfach durchführbar ein. Vom Schwierigkeitsgrad ist die Applikation vergleichbar mit einem Bonding, nur dass die Trockenlegung sogar noch weniger wichtig ist.
Ergebnisse von systematischen Übersichtsarbeiten, einschließlich qualitativ hochwertiger randomisierter klinischer Studien und Meta-Analysen, haben gezeigt, dass SDF in Konzentrationen von 30-38 % wirksamer ist als jede andere Behandlungsstrategie zur Kariesbehandlung von Dentinkaries im Milchgebiss (6). Darüber hinaus konnte in weiteren Studien das Potenzial von SDF zur Therapie von Wurzelkaries sowie seine Wirksamkeit bei der Reduktion von Dentinhypersensibilität, sowohl bei Milchzähnen als auch bei bleibenden Zähnen, nachgewiesen werden (3, 6, 12). Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat SDF 2021 in die Liste der essenziellen Medikamente zur Behandlung kariöser Läsionen aufgenommen (13). Zuvor war es bereits im WHO-Handbuch „Ending Childhood Dental Caries“ als anerkanntes Therapieverfahren aufgeführt (14). Ebenso haben bevölkerungsbasierte Anwendungen gezeigt, dass SDF wirksam in zahnmedizinischen Präventionsprogrammen eingesetzt werden kann. Dies war insbesondere bei unterversorgten Bevölkerungsgruppen oder bei Patienten, die aufgrund ihres Alters oder ihrer kognitiven Beeinträchtigung nur begrenzt zur Mitarbeit in der Lage sind.
Tab. 1: Verschiedene Einsatzmöglichkeiten auf Zahn- und Patientenebene von Silberdiamminfluorid
| Einsatzbereich | Ebene | Beschreibung |
|---|---|---|
| Kariesprävention und -behandlung | Zahnebene | SDF wirkt durch die Freisetzung von Silberionen, die bakterielle Zellwände durchdringen, die DNA-Synthese stören und so zum Zelltod führen. Gleichzeitig bilden sich Calciumfluorid und Silberphosphat, die remineralisierend wirken. Studien belegen eine hohe Erfolgsquote (> 80 %) bei der Kariesarretierung, insbesondere bei Kindern (15, 16). |
| Linderung von Zahnüberempfindlichkeit | Zahnebene | SDF verschließt Dentinkanälchen, was zu einer sofortigen Reduktion von Hypersensibilität führt. Eine Doppelkohortenstudie zeigte, dass die Kombination aus 38 % SDF + Kaliumjodid signifikant wirksamer in der Kariesarretierung ist als 5 % NaF. Besonders wirksam ist es bei hypersensiblen kariösen Läsionen im Milchgebiss (12). |
| Behandlung von Hypersensibilität bei MIH („SMART“) | Zahnebene | SDF zeigt gute Ergebnisse bei der Linderung von Hypersensibilität bei MIH-Molaren (18). Da es zu Schwarzverfärbungen kommen kann, sollte die Anwendung je nach Schweregrad und Lokalisation abgewogen werden. Bei persistierender Hypersensibilität im Recall und bei mittelfristig geplanter Stahlkronenversorgung oder Extraktion ist der Einsatz besonders sinnvoll. |
| Behandlung nicht kavitierter approximaler Läsionen (permanentes Gebiss) | Zahnebene | Die Anwendung bei approximalen Läsionen erfolgt nach vorheriger Zahnseparation (z. B. mit Gummis) und anschließender SDF-Applikation mittels Microbrush (Abb. 1). Eine erste retrospektive Pilotstudie zeigt bei E1-D1-Läsionen eine Inaktivierungsrate von ca. 90 % nach 15 Monaten (19, 20). |
| Behandlung von Kindern und Patienten mit besonderen Bedürfnissen | Patientenebene | Bei Kindern mit hohem Kariesrisiko (Abb. 2) und eingeschränkter Kooperationsfähigkeit sowie bei Menschen mit besonderen Bedürfnissen wird SDF als minimal-invasive Maßnahme besonders häufig angewendet. Es kann invasive Kariesbehandlungen ersetzen oder hinauszögern und reduziert damit die Notwendigkeit invasiver Maßnahmen wie Sedierung oder Vollnarkose (17). In Kombination mit der Hall-Technik (Abb. 3), dann als SMART-Hall-Technik bezeichnet, ist es besonders wirkungsvoll (2). |
| Einsatz bei älteren Patienten | Patientenebene | Bei Senioren, insbesondere mit freiliegenden Wurzeloberflächen, wirkt SDF effektiv gegen Wurzelkaries (Abb. 4). Systematische Reviews zeigen, dass eine jährliche Anwendung von 38%igem SDF das Auftreten neuer Läsionen um 50-68 % reduziert. Zusätzlich wirkt es schmerzlindernd bei empfindlichen Zahnhälsen (3, 6). |
| Reduktion des Bedarfs an zahnärztlicher Vollnarkose | Patientenebene | In einer retrospektiven Studie (Greifswald) an 65 Kindern konnte SDF bei Hochrisikopatienten die Notwendigkeit einer Vollnarkose um 89 % senken. Kinder, die zuvor keine invasive Behandlung am Behandlungsstuhl tolerierten, konnten erfolgreich mit SDF versorgt werden. Weitere großteils auch invasive Eingriffe waren dann durch die gewonnene Zeit (Desensibilisierung und höheres Alter der Kinder) auch ohne Narkose möglich (7). |
SDF: Silberdiamminfluorid. Hall-Technik: Behandlungsansatz zur Versorgung asymptomatischer kariöser Milchmolaren ohne Kariesexkavation, bei dem eine vorgefertigte Stahlkrone ohne vorherige Präparation oder Anästhesie eingesetzt wird. SMART: „Silberdiamminfluorid-modifizierte atraumatische restaurative Behandlung“; hierbei wird eine kariöse Läsion zunächst mittels SDF arretiert und anschließend mit einem restaurativen Material, i.d.R. Glasionomerzement, versorgt.
Vorteile und Einschränkungen der Anwendung von SDF
SDF weist sehr viele Vorteile auf, doch einige Aspekte können seine Anwendung im zahnärztlichen Praxisalltag einschränken. SDF bietet ein breites Spektrum an Anwendungsmöglichkeiten, die in einer Reihe von Hauptkategorien zusammengefasst werden können (15, 16) (Tab. 1), von der Kariesprävention bis hin zur Behandlung approximaler Läsionen. Die Einsatzbereiche erstrecken sich über alle Altersgruppen und sind sowohl bei Kindern als auch bei Senioren wirksam. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die verschiedenen Indikationen.
Vorteile
- Einfache, sichere und schnelle Anwendung: SDF ist eine antimikrobielle Substanz mit breitem Wirkungsspektrum, hoher Biokompatibilität und geringer Toxizität. Die Applikation erfolgt unkompliziert, schnell und erfordert keine Lokalanästhesie oder Präparation (5, 21).
- Wissenschaftlich belegte Wirksamkeit: Die Wirksamkeit von SDF bei der Arretierung von Schmelz- und Dentinkaries ist durch zahlreiche Studien gut belegt, sowohl bei Milchzähnen als auch bei bleibenden Zähnen sowie bei Wurzelkaries (6).
- Reduktion des Narkosebedarfs: Bei Kindern mit hohem Kariesrisiko und geringer Kooperationsfähigkeit kann SDF die Notwendigkeit einer zahnärztlichen Behandlung unter Vollnarkose deutlich verringern. Eine Studie zeigte, dass in 89 % der Fälle auf eine geplante Narkose verzichtet werden konnte (17).
- Kostengünstige Therapieoption: Im Vergleich zu anderen Verfahren ist SDF eine kosteneffiziente Behandlungsalternative und daher besonders für den Einsatz in öffentlichen Gesundheitsprogrammen geeignet.
- Vielseitige Anwendbarkeit: SDF ist auf allen Zahnflächen und in verschiedenen Stadien der Kariesprogression einsetzbar, auch bei Wurzelkaries sowie zur Linderung von dentinbedingter Überempfindlichkeit, etwa bei Zahnhalsabrasionen oder MIH-Molaren (12, 19).
- Geringer technischer Aufwand: Die Anwendung erfordert keine umfangreiche Ausstattung und kann somit auch außerhalb klassischer Zahnarztpraxen erfolgen, z. B. in Schulen, Kindergärten oder Pflegeeinrichtungen.
Einschränkungen
- Off-Label-Use: In Europa ist SDF derzeit nicht offiziell zur Kariesbehandlung zugelassen, sondern nur als Desensibilisierungsmittel. Die Anwendung zur Behandlung von Karies gilt daher als Off-Label-Use. In anderen Ländern (z. B. den USA oder Japan) hingegen ist SDF für diese Indikation bereits freigegeben, die Applikation teilweise sogar durch nicht zahnmedizinisches Personal möglich. Für eine offizielle Zulassungserweiterung verlangen die Zulassungsbehörden, wie die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) oder die nationalen Stellen, beispielsweise das BfArM in Deutschland, umfassende klinische Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit, insbesondere bei Kindern, sowie Daten zu Langzeitergebnissen und zur Produktstabilität, die den EU-Standards entsprechen. Ein formeller Antrag auf Indikationserweiterung muss vom Hersteller eingereicht werden. Solange diese Schritte nicht erfolgt sind, bleibt SDF für die Kariesbehandlung ein Off-Label-Arzneimittel und kann nicht vollständig in die klinische Praxis oder in die kassenzahnärztlich erstattungsfähige Versorgung integriert werden. In Europa sind Silberfluoridprodukte wie Riva Star® und Riva Star Aqua® (SDI Limited) zur Behandlung von Zahnüberempfindlichkeit zugelassen. Aufgrund der starken wissenschaftlichen Evidenz werden die Produkte jedoch auch im Rahmen von Off-Label-Anwendungen zur Kariesbehandlung eingesetzt – vorausgesetzt, eine informierte Einwilligung der Patienten bzw. Erziehungsberechtigten liegt vor (1, 21).
- Zusätzliche Einwilligungserklärung: Aufgrund der Off-Label-Anwendung von SDF ist eine Einwilligungserklärung zwingend erforderlich. Diese sollte das Verfahren, dessen Zielsetzung sowie die mit der Applikation einhergehende Verfärbung der kariösen Läsionen verständlich erläutern. Die unterzeichnete Einwilligungserklärung ist vollständig in der Patientenakte zu dokumentieren. Die British Society of Paediatric Dentistry bietet unterstützende Leitlinien: www.bspd.co.uk/Professionals/Resources
- Ästhetische Limitationen: Eine der häufigsten Nebenwirkungen ist die irreversible Schwarzfärbung kariöser Läsionen nach Applikation von SDF. Daher spielt die Lage der Läsion, insbesondere im Frontzahnbereich, eine zentrale Rolle bei der Indikationsstellung und Aufklärung der Eltern/Patienten (1, 7).
- Keine Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen: Auch wenn das Produkt relativ günstig ist, werden die Kosten für die SDF-Anwendung nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, was den Zugang zur Behandlung einschränken kann.
- Elternakzeptanz abhängig von Zahnregion: Die Akzeptanz hängt stark von der betroffenen Zahnregion und dem Behandlungsziel ab. Während die Akzeptanz für Seitenzähne und zur Vermeidung einer Vollnarkose hoch ist, fällt sie bei Frontzähnen oft deutlich geringer aus (1, 7).
- Keine Wiederherstellung der Zahnform: SDF allein stellt die Zahnform nicht wieder her. Um Frakturen, Platzverlust oder ästhetische Einbußen zu vermeiden, kann im Anschluss eine restaurative Versorgung, z. B. mittels SMART-Technik (SDF + Glasionomerzement oder Stahlkrone in der SMART-Hall-Technik, oder mittels Strip-Kronen), erfolgen.
- Begrenzte Langzeitdaten: Die aktuelle Studienlage belegt die kurz- und mittelfristige Sicherheit von SDF gut, insbesondere durch randomisierte, kontrollierte Studien und systematische Übersichten. Für die langfristige und wiederholte Anwendung, vor allem bei Kindern, liegen jedoch nur begrenzt Daten vor. Bislang wurden, abgesehen von der typischen Schwarzverfärbung und gelegentlichen Schleimhautreizungen, keine schweren Nebenwirkungen beobachtet. Für eine abschließende Bewertung der Langzeitsicherheit sind jedoch weitere Studien notwendig.
Autoren: PD Dr. Ruth M. Santamaría (Oberärztin, Poliklinik für Kinderzahnheilkunde), PD Dr. Julian Schmoeckel (Oberarzt, Poliklinik für Kinderzahnheilkunde), Dr. Mhd Said Mourad (Oberarzt, Poliklinik für Kinderzahnheilkunde & Poliklinik für Kieferorthopädie), Prof. Dr. Christian H. Splieth (Leiter der Poliklinik für Kinderzahnheilkunde, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universitätsmedizin Greifswald). Korrespondierende Autorin: Priv.-Doz. Dr. med. dent. habil. Ruth Santamaría, M. Sc., PhD, Universitätsmedizin Greifswald, Poliklinik für Kinderzahnheilkunde, Walther-Rathenau-Str. 42a, Fleischmannstr. 42 (Büro), 17475 Greifswald, Tel.: +49 3834 867136, E-Mail: ruth.santamaria@uni-greifswald.de
Schlussfolgerung
Zusammenfassend besteht eine klare Evidenz für die Wirksamkeit von SDF bei der Behandlung aktiver kariöser Läsionen an Milchzähnen und bleibenden Zähnen. Die einfache Anwendung und die sofortige Wirkung in der Kariesarretierung auch in restaurativ schwer behandelbaren Fällen (z. B. bei frühkindlicher Karies oder Wurzelkaries) bieten dem Zahnarzt eine sinnvolle Alternative bzw. ergänzende Option im Kariesmanagement. Eine sorgfältige Fallauswahl vor der Anwendung von SDF ist entscheidend für ein erfolgreiches Behandlungsergebnis und die Akzeptanz möglicher Verfärbungen. Weitere Forschung ist notwendig, um Möglichkeiten zur Reduzierung oder Vermeidung von Verfärbungen zu untersuchen.
Literaturverzeichnis
1. Crystal YO, Niederman R. Silver diamine fluoride treatment considerations in children's caries management. Pediatr Dent. 2016;38(7):466-71.
2. Crystal YO, Niederman R. Evidence-based dentistry update on silver diamine fluoride. Dent Clin North Am. 2019;63(1):45-68.
3. Hendre AD, Taylor GW, Chávez EM, Hyde S. A systematic review of silver diamine fluoride: Effectiveness and application in older adults. Gerodontology. 2017;34(4):411-9.
4. Trieu A, Mohamed A, Lynch E. Silver diamine fluoride versus sodium fluoride for arresting dentine caries in children: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2019;9(1):2115.
5. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, et al. Silver diamine fluoride has efficacy in controlling caries progression in primary teeth: A systematic review and meta-analysis. Caries Res. 2017;51(5):527-41.
6. Seifo N, Cassie H, Radford JR, Innes NPT. Silver diamine fluoride for managing carious lesions: an umbrella review. BMC Oral Health. 2019;19(1):145.
7. Abdulrahim R, Splieth CH, Mourad MS, et al. Silver diamine fluoride renaissance in paediatric dentistry: A 24-month retrospective and cross-sectional analysis. Medicina (Kaunas). 2023;60(1).
8. Pötter LA, Vollmer M, Santamaría RM, Splieth CH, Schmoeckel J. Performance of restorations in primary molars over a seven-year period. J Dent. 2024;147:105121.
9. BaniHani A, Santamaría RM, Hu S, et al. Minimal intervention dentistry for managing carious lesions into dentine in primary teeth: an umbrella review. Eur Arch Paediatr Dent. 2022;23(5):667-93.
10. Santamaría RM, Abudrya MH, Gül G, et al. How to intervene in the caries process: Dentin caries in primary teeth. Caries Res. 2020;54(4):306-23.
11. Duggal M, Gizani S, Albadri S, et al. Best clinical practice guidance for treating deep carious lesions in primary teeth: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2022;23(5):659-66.
12. Abudrya M, Splieth CH, Mourad MS, Santamaría RM. Efficacy of different fluoride therapies on hypersensitive carious lesions in primary teeth. Medicina (Kaunas). 2023;59(11).
13. World Health Organization. WHO model list of essential medicines - Technical document. 22nd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2021.
14. WHO. Ending childhood dental caries: WHO implementation manual. [Internet]. 2020 [cited 2024 Aug 4]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240000056
15. Peng JJY, Botelho MG, Matinlinna JP. Silver compounds used in dentistry for caries management: a review. J Dent. 2012;40(7):531-41.
16. Rosenblatt A, Stamford TCM, Niederman R. Silver diamine fluoride: a caries "silver-fluoride bullet". J Dent Res. 2009;88(2):116-25.
17. Abdulrahim R, Splieth C, Mourad M, Vielhauer A, Santamaría R. Impact of silver diammine fluoride use on the need for dental general anaesthesia treatment in children. Caries Res. 2023;57(3):276-7.
18. Karim R, Ahmed W, Baider M, Splieth CH, Schmoeckel J. Comparison of patient acceptance and caregiver satisfaction of glass-ionomer cement vs. silver fluoride/potassium iodide application to manage molar incisor hypomineralisation hypersensitivity. Clin Pract. 2025;15(2).
19. Ahmed EEA, Al Nesser S, Schmoeckel J. Introducing an innovative approach for managing proximal non-cavitated carious lesions in juvenile permanent dentition: Combining orthodontic separators and silver fluoride application. Medicina (Kaunas). 2023;59(11).
20. Ahmed E, Al Nesser S, Mourad M, Splieth C, Schmoeckel J: Innovative management of multiple non-cavitated proximal caries in high-risk patients: combining SDF and orthodontic separators. Caries Res. 2024;58:196.
21. Gao SS, Amarquaye G, Arrow P, et al. Global oral health policies and guidelines: Using silver diamine fluoride for caries control. Frontiers in oral health. 2021;2:685557.
